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1. Ingrese su nombre completo

Total de hogares en la vivienda

2. ¿Cuántos hogares, es decir, personas o grupos de personas que se alimentan de una misma olla y atienden en común otras necesidades básicas, hay en esta vivienda?

¿Estos hogares tienen salida independiente hacia la calle sin atravesar por sala cocina u otra habitación ocupada?
SiNo

AL SELECCIONAR QUE SI, DEBE CORREGIR SU RESPUESTA A 01 HOGAR

3. Hogar tipo
Todo hogar con salida independiente hacia la calle es una vivienda independiente. Todo hogar único es hogar principal. Si hay más de un hogar, después del principal todos son hogares secundarios."
PrincipalSecundario

4. Hogar N°
Si es hogar principal escribir 1

5. Ahora vamos a registrar información de cada una de las personas que viven habitualmente en su hogar empezando por el jefe de hogar. Primero dígame por favor ¿cuántas personas conforman este hogar?

Persona 1 (Jefe/a de hogar)
Generalidades de la persona

6. ¿Cuál es la relación de parentesco de (NOMBRE) con el Jefe de Hogar?

Jefe del hogarEsposo / EsposaHijo / HijaYerno / NueraNieto / NietaPadres / SuegrosOtros parienteTrabajadora del hogarOtros no parientes

7. ¿Es (NOMBRE) hombre o mujer?
HombreMujer

8. ¿Cuántos años cumplidos tiene (NOMBRE)?
Anote "00" para menor de un año

9. ¿Cuál es su estado civil o conyugal? (Solo para personas de 12 años a más)
ConvivienteCasado / CasadaViudo / ViudaDivorciado / DivorciadaSeparado / SeparadaSoltero / Soltera

Educación de la persona
(Solo para personas de 3 años a más)

10. ¿Cuál fue el nivel de estudios más alto que aprobó?
Inicial o pre-escolarAprobó primaria en añosAprobó primaria en gradosAprobó primaria pero no sabe que grado ni añoSecundariaSuperior no universitariaSuperior universitariaPostgradoNo sabeNo estudió

11. ¿Cuál es el año o grado de estudios más alto que aprobó?
Si es inicial, anote cero "0". Si no sabe, colocar "999"

12. En términos de ocupación, actualmente (NOMBRE): (Solo para personas de 6 años a más)
¿Trabaja?¿Realiza alguna tarea o cachuelo?¿No trabaja ahora, pero tiene trabajo o percibe ingresos?¿Ayuda en algún negocio familiar, sin pago alguno?¿Busca trabajo?¿Estudia?¿Realiza los quehaceres del hogar?¿Es jubilado / Pensionista?¿Otro?No sabe

Especifique otra ocupación

Salud de la Persona

13. ¿Usted (NOMBRE) tiene alguna discapacidad: ? (Seleccione todas las que se mencionen
¿Física?¿Visual?¿Auditiva?¿Verbal?¿Intelectual o mental?Ninguna discapacidad

14. ¿Cuál es el D.N.I. de (NOMBRE)? ESCRIBA EL NÚMERO DE DNI DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD

15. Usted (NOMBRE) , ¿Fuma, usa cigarrillos electrónicos o algún otro producto de tabaco o nicotina, o se encuentra expuesto a sus humos o emisiones?
Cigarro, puro, pipaCigarrillo electrónicoOtro tabaco o nicotinaExpuesto secundarioNingunoNo sabe

16. ¿Algún médico o profesional de la salud ha dicho alguna vez que usted (NOMBRE) tiene?
¿Diabetes o azúcar alta en la sangre?¿Colesterol alto?¿Presión alta o hipertensión?¿Cáncer o tumor maligno?Ninguno

17. En las últimas 4 semanas, ¿Usted (NOMBRE) presentó algún: ?
¿Síntoma de malestar como fiebre, tos, dificultad para respirar, dolor de garganta?¿Crisis asmática?¿Diarrea?¿Alergia de la piel con enrojecimiento, picazón o erupciones?¿Alergia respiratoria con estornudos, picazón, congestión y secreción nasal?¿Recaída de enfermedad crónica?¿Accidente?NingunoOtro

18. Cuando Usted (NOMBRE) tuvo problemas de salud, ¿A dónde acudió o que fue lo que hizo para atender su problema de salud?
Hospital (MINSA/ESSALUD/FFAA o PNP)Posta / Centro de Salud/ Policlínico ESSALUDClínica/Consulta ParticularClínica municipalConsulta médica telefónica o virtualFarmaciaUsó medicamentos que ya tenía compradosHierbas o remedios caserosIglesia / CreenciasNo hizo nada

19. En las últimas 4 semanas, principalmente ¿El gasto realizado fue: ?
Pagado por algún miembro del hogar?¿Regalado o pagado por algún miembro de otro hogar?¿Donado por alguna institución del estado o programa social?¿Donado por alguna institución privada?¿Fue cubierto por el seguro?Otros financiadoresNo sabe

Otro financiamiento

20. Usted (NOMBRE) está afiliado o inscrito en ESSALUD, SIS u otro seguro de salud?
SiNo

20.1 ¿A qué seguro se encuentra usted (NOMBRE) afiliado?
ESSALUDSeguro privado de saludEntidad prestadora de saludSeguro de fuerzas armadas o policialesSeguro integral de saludSeguro universitario o Seguro Escolar PrivadoNo Sabe]

Niños menores de 5 años

21. ¿(NOMBRE) ha recibido las vacunas que corresponden a su edad?
SiNoNo sabe

22. ¿(NOMBRE) ha recibido los Controles de Crecimiento y Desarrollo para su edad?
SiNoNo sabe

23. ¿(NOMBRE) recibe (recibió) Lactancia Materna Exclusiva los primeros 6 meses de vida, sin darle otras leches o agüitas?
SiNoNo sabe

24. ¿Le han dicho que (NOMBRE) tiene anemia?
SiNoNo sabe

25. ¿(NOMBRE) recibe multimicronutrientes, jarabes u otros suplementos con hierro?
SiNoNo sabe

26. ¿Cuál es el número de DNI de (NOMBRE)?

Mujeres de 12 a 55 años

27. ¿Se encuentra Usted (NOMBRE) embarazada?
SiNo

Gestantes

28. ¿Usted (NOMBRE) se está controlando su embarazo con el personal de salud?
SiNoNo sabe

Persona 2

¿Existe Persona 2?
SiNo

Generalidades de la persona

7. Nombre de la persona

8. ¿Cuál es la relación de parentesco de (NOMBRE) con el Jefe de Hogar?

Jefe del hogarEsposo / EsposaHijo / HijaYerno / NueraNieto / NietaPadres / SuegrosOtros parienteTrabajadora del hogarOtros no parientes

9. ¿Es (NOMBRE) hombre o mujer?
HombreMujer

10. ¿Cuántos años cumplidos tiene (NOMBRE)?
Anote "00" para menor de un año

11. ¿Cuál es su estado civil o conyugal? (Solo para personas de 12 años a más)
ConvivienteCasado / CasadaViudo / ViudaDivorciado / DivorciadaSeparado / SeparadaSoltero / Soltera

Educación de la persona
(Solo para personas de 3 años a más)

12. ¿Cuál fue el nivel de estudios más alto que aprobó?
Inicial o pre-escolarAprobó primaria en añosAprobó primaria en gradosAprobó primaria pero no sabe que grado ni añoSecundariaSuperior no universitariaSuperior universitariaPostgradoNo sabeNo estudió

13. ¿Cuál es el año o grado de estudios más alto que aprobó?
Si es inicial, anote cero "0". Si no sabe, colocar "999"

14. En términos de ocupación, actualmente (NOMBRE): (Solo para personas de 6 años a más)
¿Trabaja?¿Realiza alguna tarea o cachuelo?¿No trabaja ahora, pero tiene trabajo o percibe ingresos?¿Ayuda en algún negocio familiar, sin pago alguno?¿Busca trabajo?¿Estudia?¿Realiza los quehaceres del hogar?¿Es jubilado / Pensionista?¿Otro?No sabe

Especifique otra ocupación

Salud de la Persona

15. ¿Usted (NOMBRE) tiene alguna discapacidad: ? (Seleccione todas las que se mencionen
¿Física?¿Visual?¿Auditiva?¿Verbal?¿Intelectual o mental?Ninguna discapacidad

16. ¿Cuál es el D.N.I. de (NOMBRE)? ESCRIBA EL NÚMERO DE DNI DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD

17. Usted (NOMBRE) , ¿Fuma, usa cigarrillos electrónicos o algún otro producto de tabaco o nicotina, o se encuentra expuesto a sus humos o emisiones?
Cigarro, puro, pipaCigarrillo electrónicoOtro tabaco o nicotinaExpuesto secundarioNingunoNo sabe

18. ¿Algún médico o profesional de la salud ha dicho alguna vez que usted (NOMBRE) tiene?
¿Diabetes o azúcar alta en la sangre?¿Colesterol alto?¿Presión alta o hipertensión?¿Cáncer o tumor maligno?Ninguno

19 En las últimas 4 semanas, ¿Usted (NOMBRE) presentó algún: ?
¿Síntoma de malestar como fiebre, tos, dificultad para respirar, dolor de garganta?¿Crisis asmática?¿Diarrea?¿Alergia de la piel con enrojecimiento, picazón o erupciones?¿Alergia respiratoria con estornudos, picazón, congestión y secreción nasal?¿Recaída de enfermedad crónica?¿Accidente?NingunoOtro

20. Cuando Usted (NOMBRE) tuvo problemas de salud, ¿A dónde acudió o que fue lo que hizo para atender su problema de salud?
Hospital (MINSA/ESSALUD/FFAA o PNP)Posta / Centro de Salud/ Policlínico ESSALUDClínica/Consulta ParticularClínica municipalConsulta médica telefónica o virtualFarmaciaUsó medicamentos que ya tenía compradosHierbas o remedios caserosIglesia / CreenciasNo hizo nada

21. En las últimas 4 semanas, principalmente ¿El gasto realizado fue: ?
Pagado por algún miembro del hogar?¿Regalado o pagado por algún miembro de otro hogar?¿Donado por alguna institución del estado o programa social?¿Donado por alguna institución privada?¿Fue cubierto por el seguro?Otros financiadoresNo sabe

Otro financiamiento

22. Usted (NOMBRE) está afiliado o inscrito en ESSALUD, SIS u otro seguro de salud?
SiNo

22.1 ¿A qué seguro se encuentra usted (NOMBRE) afiliado?
ESSALUDSeguro privado de saludEntidad prestadora de saludSeguro de fuerzas armadas o policialesSeguro integral de saludSeguro universitario o Seguro Escolar PrivadoNo Sabe]

Niños menores de 5 años

23. ¿(NOMBRE) ha recibido las vacunas que corresponden a su edad?
SiNoNo sabe

24. ¿(NOMBRE) ha recibido los Controles de Crecimiento y Desarrollo para su edad?
SiNoNo sabe

25. ¿(NOMBRE) recibe (recibió) Lactancia Materna Exclusiva los primeros 6 meses de vida, sin darle otras leches o agüitas?
SiNoNo sabe

26. ¿Le han dicho que (NOMBRE) tiene anemia?
SiNoNo sabe

27. ¿(NOMBRE) recibe multimicronutrientes, jarabes u otros suplementos con hierro?
SiNoNo sabe

28. ¿Cuál es el número de DNI de (NOMBRE)?

Mujeres de 12 a 55 años

29. ¿Se encuentra Usted (NOMBRE) embarazada?
SiNo

Gestantes

30. ¿Usted (NOMBRE) se está controlando su embarazo con el personal de salud?
SiNoNo sabe

Persona 3

¿Existe Persona 3?
SiNo

Generalidades de la persona

7. Nombre de la persona

8. ¿Cuál es la relación de parentesco de (NOMBRE) con el Jefe de Hogar?

Jefe del hogarEsposo / EsposaHijo / HijaYerno / NueraNieto / NietaPadres / SuegrosOtros parienteTrabajadora del hogarOtros no parientes

9. ¿Es (NOMBRE) hombre o mujer?
HombreMujer

10. ¿Cuántos años cumplidos tiene (NOMBRE)?
Anote "00" para menor de un año

11. ¿Cuál es su estado civil o conyugal? (Solo para personas de 12 años a más)
ConvivienteCasado / CasadaViudo / ViudaDivorciado / DivorciadaSeparado / SeparadaSoltero / Soltera

Educación de la persona
(Solo para personas de 3 años a más)

12. ¿Cuál fue el nivel de estudios más alto que aprobó?
Inicial o pre-escolarAprobó primaria en añosAprobó primaria en gradosAprobó primaria pero no sabe que grado ni añoSecundariaSuperior no universitariaSuperior universitariaPostgradoNo sabeNo estudió

13. ¿Cuál es el año o grado de estudios más alto que aprobó?
Si es inicial, anote cero "0". Si no sabe, colocar "999"

14. En términos de ocupación, actualmente (NOMBRE): (Solo para personas de 6 años a más)
¿Trabaja?¿Realiza alguna tarea o cachuelo?¿No trabaja ahora, pero tiene trabajo o percibe ingresos?¿Ayuda en algún negocio familiar, sin pago alguno?¿Busca trabajo?¿Estudia?¿Realiza los quehaceres del hogar?¿Es jubilado / Pensionista?¿Otro?No sabe

Especifique otra ocupación

Salud de la Persona

15. ¿Usted (NOMBRE) tiene alguna discapacidad: ? (Seleccione todas las que se mencionen
¿Física?¿Visual?¿Auditiva?¿Verbal?¿Intelectual o mental?Ninguna discapacidad

16. ¿Cuál es el D.N.I. de (NOMBRE)? ESCRIBA EL NÚMERO DE DNI DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD

17. Usted (NOMBRE) , ¿Fuma, usa cigarrillos electrónicos o algún otro producto de tabaco o nicotina, o se encuentra expuesto a sus humos o emisiones?
Cigarro, puro, pipaCigarrillo electrónicoOtro tabaco o nicotinaExpuesto secundarioNingunoNo sabe

18. ¿Algún médico o profesional de la salud ha dicho alguna vez que usted (NOMBRE) tiene?
¿Diabetes o azúcar alta en la sangre?¿Colesterol alto?¿Presión alta o hipertensión?¿Cáncer o tumor maligno?Ninguno

19. En las últimas 4 semanas, ¿Usted (NOMBRE) presentó algún: ?
¿Síntoma de malestar como fiebre, tos, dificultad para respirar, dolor de garganta?¿Crisis asmática?¿Diarrea?¿Alergia de la piel con enrojecimiento, picazón o erupciones?¿Alergia respiratoria con estornudos, picazón, congestión y secreción nasal?¿Recaída de enfermedad crónica?¿Accidente?NingunoOtro

20. Cuando Usted (NOMBRE) tuvo problemas de salud, ¿A dónde acudió o que fue lo que hizo para atender su problema de salud?
Hospital (MINSA/ESSALUD/FFAA o PNP)Posta / Centro de Salud/ Policlínico ESSALUDClínica/Consulta ParticularClínica municipalConsulta médica telefónica o virtualFarmaciaUsó medicamentos que ya tenía compradosHierbas o remedios caserosIglesia / CreenciasNo hizo nada

21. En las últimas 4 semanas, principalmente ¿El gasto realizado fue: ?
Pagado por algún miembro del hogar?¿Regalado o pagado por algún miembro de otro hogar?¿Donado por alguna institución del estado o programa social?¿Donado por alguna institución privada?¿Fue cubierto por el seguro?Otros financiadoresNo sabe

Otro financiamiento

22. Usted (NOMBRE) está afiliado o inscrito en ESSALUD, SIS u otro seguro de salud?
SiNo

22.1 ¿A qué seguro se encuentra usted (NOMBRE) afiliado?
ESSALUDSeguro privado de saludEntidad prestadora de saludSeguro de fuerzas armadas o policialesSeguro integral de saludSeguro universitario o Seguro Escolar PrivadoNo Sabe]

Niños menores de 5 años

23. ¿(NOMBRE) ha recibido las vacunas que corresponden a su edad?
SiNoNo sabe

24. ¿(NOMBRE) ha recibido los Controles de Crecimiento y Desarrollo para su edad?
SiNoNo sabe

25. ¿(NOMBRE) recibe (recibió) Lactancia Materna Exclusiva los primeros 6 meses de vida, sin darle otras leches o agüitas?
SiNoNo sabe

26. ¿Le han dicho que (NOMBRE) tiene anemia?
SiNoNo sabe

27. ¿(NOMBRE) recibe multimicronutrientes, jarabes u otros suplementos con hierro?
SiNoNo sabe

28. ¿Cuál es el número de DNI de (NOMBRE)?

Mujeres de 12 a 55 años

29. ¿Se encuentra Usted (NOMBRE) embarazada?
SiNo

Gestantes

30. ¿Usted (NOMBRE) se está controlando su embarazo con el personal de salud?
SiNoNo sabe

Persona 4

¿Existe Persona 4?
SiNo

Generalidades de la persona

7. Nombre de la persona

8. ¿Cuál es la relación de parentesco de (NOMBRE) con el Jefe de Hogar?

Jefe del hogarEsposo / EsposaHijo / HijaYerno / NueraNieto / NietaPadres / SuegrosOtros parienteTrabajadora del hogarOtros no parientes

9. ¿Es (NOMBRE) hombre o mujer?
HombreMujer

10. ¿Cuántos años cumplidos tiene (NOMBRE)?
Anote "00" para menor de un año

11. ¿Cuál es su estado civil o conyugal? (Solo para personas de 12 años a más)
ConvivienteCasado / CasadaViudo / ViudaDivorciado / DivorciadaSeparado / SeparadaSoltero / Soltera

Educación de la persona
(Solo para personas de 3 años a más)

12. ¿Cuál fue el nivel de estudios más alto que aprobó?
Inicial o pre-escolarAprobó primaria en añosAprobó primaria en gradosAprobó primaria pero no sabe que grado ni añoSecundariaSuperior no universitariaSuperior universitariaPostgradoNo sabeNo estudió

13. ¿Cuál es el año o grado de estudios más alto que aprobó?
Si es inicial, anote cero "0". Si no sabe, colocar "999"

14. En términos de ocupación, actualmente (NOMBRE): (Solo para personas de 6 años a más)
¿Trabaja?¿Realiza alguna tarea o cachuelo?¿No trabaja ahora, pero tiene trabajo o percibe ingresos?¿Ayuda en algún negocio familiar, sin pago alguno?¿Busca trabajo?¿Estudia?¿Realiza los quehaceres del hogar?¿Es jubilado / Pensionista?¿Otro?No sabe

Especifique otra ocupación

Salud de la Persona

15. ¿Usted (NOMBRE) tiene alguna discapacidad: ? (Seleccione todas las que se mencionen
¿Física?¿Visual?¿Auditiva?¿Verbal?¿Intelectual o mental?Ninguna discapacidad

16. ¿Cuál es el D.N.I. de (NOMBRE)? ESCRIBA EL NÚMERO DE DNI DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD

17. Usted (NOMBRE) , ¿Fuma, usa cigarrillos electrónicos o algún otro producto de tabaco o nicotina, o se encuentra expuesto a sus humos o emisiones?
Cigarro, puro, pipaCigarrillo electrónicoOtro tabaco o nicotinaExpuesto secundarioNingunoNo sabe

18. ¿Algún médico o profesional de la salud ha dicho alguna vez que usted (NOMBRE) tiene?
¿Diabetes o azúcar alta en la sangre?¿Colesterol alto?¿Presión alta o hipertensión?¿Cáncer o tumor maligno?Ninguno

19. En las últimas 4 semanas, ¿Usted (NOMBRE) presentó algún: ?
¿Síntoma de malestar como fiebre, tos, dificultad para respirar, dolor de garganta?¿Crisis asmática?¿Diarrea?¿Alergia de la piel con enrojecimiento, picazón o erupciones?¿Alergia respiratoria con estornudos, picazón, congestión y secreción nasal?¿Recaída de enfermedad crónica?¿Accidente?NingunoOtro

20. Cuando Usted (NOMBRE) tuvo problemas de salud, ¿A dónde acudió o que fue lo que hizo para atender su problema de salud?
Hospital (MINSA/ESSALUD/FFAA o PNP)Posta / Centro de Salud/ Policlínico ESSALUDClínica/Consulta ParticularClínica municipalConsulta médica telefónica o virtualFarmaciaUsó medicamentos que ya tenía compradosHierbas o remedios caserosIglesia / CreenciasNo hizo nada

21. En las últimas 4 semanas, principalmente ¿El gasto realizado fue: ?
Pagado por algún miembro del hogar?¿Regalado o pagado por algún miembro de otro hogar?¿Donado por alguna institución del estado o programa social?¿Donado por alguna institución privada?¿Fue cubierto por el seguro?Otros financiadoresNo sabe

Otro financiamiento

22. Usted (NOMBRE) está afiliado o inscrito en ESSALUD, SIS u otro seguro de salud?
SiNo

22.1 ¿A qué seguro se encuentra usted (NOMBRE) afiliado?
ESSALUDSeguro privado de saludEntidad prestadora de saludSeguro de fuerzas armadas o policialesSeguro integral de saludSeguro universitario o Seguro Escolar PrivadoNo Sabe]

Niños menores de 5 años

23. ¿(NOMBRE) ha recibido las vacunas que corresponden a su edad?
SiNoNo sabe

24. ¿(NOMBRE) ha recibido los Controles de Crecimiento y Desarrollo para su edad?
SiNoNo sabe

25. ¿(NOMBRE) recibe (recibió) Lactancia Materna Exclusiva los primeros 6 meses de vida, sin darle otras leches o agüitas?
SiNoNo sabe

26. ¿Le han dicho que (NOMBRE) tiene anemia?
SiNoNo sabe

27. ¿(NOMBRE) recibe multimicronutrientes, jarabes u otros suplementos con hierro?
SiNoNo sabe

28. ¿Cuál es el número de DNI de (NOMBRE)?

Mujeres de 12 a 55 años

29. ¿Se encuentra Usted (NOMBRE) embarazada?
SiNo

Gestantes

30. ¿Usted (NOMBRE) se está controlando su embarazo con el personal de salud?
SiNoNo sabe

Persona 5

¿Existe Persona 5?
SiNo

Generalidades de la persona

7. Nombre de la persona

8. ¿Cuál es la relación de parentesco de (NOMBRE) con el Jefe de Hogar?

Jefe del hogarEsposo / EsposaHijo / HijaYerno / NueraNieto / NietaPadres / SuegrosOtros parienteTrabajadora del hogarOtros no parientes

9. ¿Es (NOMBRE) hombre o mujer?
HombreMujer

10. ¿Cuántos años cumplidos tiene (NOMBRE)?
Anote "00" para menor de un año

11. ¿Cuál es su estado civil o conyugal? (Solo para personas de 12 años a más)
ConvivienteCasado / CasadaViudo / ViudaDivorciado / DivorciadaSeparado / SeparadaSoltero / Soltera

Educación de la persona
(Solo para personas de 3 años a más)

12. ¿Cuál fue el nivel de estudios más alto que aprobó?
Inicial o pre-escolarAprobó primaria en añosAprobó primaria en gradosAprobó primaria pero no sabe que grado ni añoSecundariaSuperior no universitariaSuperior universitariaPostgradoNo sabeNo estudió

13. ¿Cuál es el año o grado de estudios más alto que aprobó?
Si es inicial, anote cero "0". Si no sabe, colocar "999"

14. En términos de ocupación, actualmente (NOMBRE): (Solo para personas de 6 años a más)
¿Trabaja?¿Realiza alguna tarea o cachuelo?¿No trabaja ahora, pero tiene trabajo o percibe ingresos?¿Ayuda en algún negocio familiar, sin pago alguno?¿Busca trabajo?¿Estudia?¿Realiza los quehaceres del hogar?¿Es jubilado / Pensionista?¿Otro?No sabe

Especifique otra ocupación

Salud de la Persona

15. ¿Usted (NOMBRE) tiene alguna discapacidad: ? (Seleccione todas las que se mencionen
¿Física?¿Visual?¿Auditiva?¿Verbal?¿Intelectual o mental?Ninguna discapacidad

16. ¿Cuál es el D.N.I. de (NOMBRE)? ESCRIBA EL NÚMERO DE DNI DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD

17. Usted (NOMBRE) , ¿Fuma, usa cigarrillos electrónicos o algún otro producto de tabaco o nicotina, o se encuentra expuesto a sus humos o emisiones?
Cigarro, puro, pipaCigarrillo electrónicoOtro tabaco o nicotinaExpuesto secundarioNingunoNo sabe

18. ¿Algún médico o profesional de la salud ha dicho alguna vez que usted (NOMBRE) tiene?
¿Diabetes o azúcar alta en la sangre?¿Colesterol alto?¿Presión alta o hipertensión?¿Cáncer o tumor maligno?Ninguno

19. En las últimas 4 semanas, ¿Usted (NOMBRE) presentó algún: ?
¿Síntoma de malestar como fiebre, tos, dificultad para respirar, dolor de garganta?¿Crisis asmática?¿Diarrea?¿Alergia de la piel con enrojecimiento, picazón o erupciones?¿Alergia respiratoria con estornudos, picazón, congestión y secreción nasal?¿Recaída de enfermedad crónica?¿Accidente?NingunoOtro

20. Cuando Usted (NOMBRE) tuvo problemas de salud, ¿A dónde acudió o que fue lo que hizo para atender su problema de salud?
Hospital (MINSA/ESSALUD/FFAA o PNP)Posta / Centro de Salud/ Policlínico ESSALUDClínica/Consulta ParticularClínica municipalConsulta médica telefónica o virtualFarmaciaUsó medicamentos que ya tenía compradosHierbas o remedios caserosIglesia / CreenciasNo hizo nada

21. En las últimas 4 semanas, principalmente ¿El gasto realizado fue: ?
Pagado por algún miembro del hogar?¿Regalado o pagado por algún miembro de otro hogar?¿Donado por alguna institución del estado o programa social?¿Donado por alguna institución privada?¿Fue cubierto por el seguro?Otros financiadoresNo sabe

Otro financiamiento

22. Usted (NOMBRE) está afiliado o inscrito en ESSALUD, SIS u otro seguro de salud?
SiNo

22.1 ¿A qué seguro se encuentra usted (NOMBRE) afiliado?
ESSALUDSeguro privado de saludEntidad prestadora de saludSeguro de fuerzas armadas o policialesSeguro integral de saludSeguro universitario o Seguro Escolar PrivadoNo Sabe]

Niños menores de 5 años

23. ¿(NOMBRE) ha recibido las vacunas que corresponden a su edad?
SiNoNo sabe

24. ¿(NOMBRE) ha recibido los Controles de Crecimiento y Desarrollo para su edad?
SiNoNo sabe

25. ¿(NOMBRE) recibe (recibió) Lactancia Materna Exclusiva los primeros 6 meses de vida, sin darle otras leches o agüitas?
SiNoNo sabe

26. ¿Le han dicho que (NOMBRE) tiene anemia?
SiNoNo sabe

27. ¿(NOMBRE) recibe multimicronutrientes, jarabes u otros suplementos con hierro?
SiNoNo sabe

28. ¿Cuál es el número de DNI de (NOMBRE)?

Mujeres de 12 a 55 años

29. ¿Se encuentra Usted (NOMBRE) embarazada?
SiNo

Gestantes

30. ¿Usted (NOMBRE) se está controlando su embarazo con el personal de salud?
SiNoNo sabe

Persona 6

¿Existe Persona 6?
SiNo

Generalidades de la persona

7. Nombre de la persona

8. ¿Cuál es la relación de parentesco de (NOMBRE) con el Jefe de Hogar?

Jefe del hogarEsposo / EsposaHijo / HijaYerno / NueraNieto / NietaPadres / SuegrosOtros parienteTrabajadora del hogarOtros no parientes

9. ¿Es (NOMBRE) hombre o mujer?
HombreMujer

10. ¿Cuántos años cumplidos tiene (NOMBRE)?
Anote "00" para menor de un año

11. ¿Cuál es su estado civil o conyugal? (Solo para personas de 12 años a más)
ConvivienteCasado / CasadaViudo / ViudaDivorciado / DivorciadaSeparado / SeparadaSoltero / Soltera

Educación de la persona
(Solo para personas de 3 años a más)

12. ¿Cuál fue el nivel de estudios más alto que aprobó?
Inicial o pre-escolarAprobó primaria en añosAprobó primaria en gradosAprobó primaria pero no sabe que grado ni añoSecundariaSuperior no universitariaSuperior universitariaPostgradoNo sabeNo estudió

13. ¿Cuál es el año o grado de estudios más alto que aprobó?
Si es inicial, anote cero "0". Si no sabe, colocar "999"

14. En términos de ocupación, actualmente (NOMBRE): (Solo para personas de 6 años a más)
¿Trabaja?¿Realiza alguna tarea o cachuelo?¿No trabaja ahora, pero tiene trabajo o percibe ingresos?¿Ayuda en algún negocio familiar, sin pago alguno?¿Busca trabajo?¿Estudia?¿Realiza los quehaceres del hogar?¿Es jubilado / Pensionista?¿Otro?No sabe

Especifique otra ocupación

Salud de la Persona

15. ¿Usted (NOMBRE) tiene alguna discapacidad: ? (Seleccione todas las que se mencionen
¿Física?¿Visual?¿Auditiva?¿Verbal?¿Intelectual o mental?Ninguna discapacidad

16. ¿Cuál es el D.N.I. de (NOMBRE)? ESCRIBA EL NÚMERO DE DNI DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD

17. Usted (NOMBRE) , ¿Fuma, usa cigarrillos electrónicos o algún otro producto de tabaco o nicotina, o se encuentra expuesto a sus humos o emisiones?
Cigarro, puro, pipaCigarrillo electrónicoOtro tabaco o nicotinaExpuesto secundarioNingunoNo sabe

18. ¿Algún médico o profesional de la salud ha dicho alguna vez que usted (NOMBRE) tiene?
¿Diabetes o azúcar alta en la sangre?¿Colesterol alto?¿Presión alta o hipertensión?¿Cáncer o tumor maligno?Ninguno

19. En las últimas 4 semanas, ¿Usted (NOMBRE) presentó algún: ?
¿Síntoma de malestar como fiebre, tos, dificultad para respirar, dolor de garganta?¿Crisis asmática?¿Diarrea?¿Alergia de la piel con enrojecimiento, picazón o erupciones?¿Alergia respiratoria con estornudos, picazón, congestión y secreción nasal?¿Recaída de enfermedad crónica?¿Accidente?NingunoOtro

20. Cuando Usted (NOMBRE) tuvo problemas de salud, ¿A dónde acudió o que fue lo que hizo para atender su problema de salud?
Hospital (MINSA/ESSALUD/FFAA o PNP)Posta / Centro de Salud/ Policlínico ESSALUDClínica/Consulta ParticularClínica municipalConsulta médica telefónica o virtualFarmaciaUsó medicamentos que ya tenía compradosHierbas o remedios caserosIglesia / CreenciasNo hizo nada

21. En las últimas 4 semanas, principalmente ¿El gasto realizado fue: ?
Pagado por algún miembro del hogar?¿Regalado o pagado por algún miembro de otro hogar?¿Donado por alguna institución del estado o programa social?¿Donado por alguna institución privada?¿Fue cubierto por el seguro?Otros financiadoresNo sabe

Otro financiamiento

22. Usted (NOMBRE) está afiliado o inscrito en ESSALUD, SIS u otro seguro de salud?
SiNo

22.1 ¿A qué seguro se encuentra usted (NOMBRE) afiliado?
ESSALUDSeguro privado de saludEntidad prestadora de saludSeguro de fuerzas armadas o policialesSeguro integral de saludSeguro universitario o Seguro Escolar PrivadoNo Sabe]

Niños menores de 5 años

23. ¿(NOMBRE) ha recibido las vacunas que corresponden a su edad?
SiNoNo sabe

24. ¿(NOMBRE) ha recibido los Controles de Crecimiento y Desarrollo para su edad?
SiNoNo sabe

25. ¿(NOMBRE) recibe (recibió) Lactancia Materna Exclusiva los primeros 6 meses de vida, sin darle otras leches o agüitas?
SiNoNo sabe

26. ¿Le han dicho que (NOMBRE) tiene anemia?
SiNoNo sabe

27. ¿(NOMBRE) recibe multimicronutrientes, jarabes u otros suplementos con hierro?
SiNoNo sabe

28. ¿Cuál es el número de DNI de (NOMBRE)?

Mujeres de 12 a 55 años

29. ¿Se encuentra Usted (NOMBRE) embarazada?
SiNo

Gestantes

30. ¿Usted (NOMBRE) se está controlando su embarazo con el personal de salud?
SiNoNo sabe

Persona 7

¿Existe Persona 7?
SiNo

Generalidades de la persona

7. Nombre de la persona

8. ¿Cuál es la relación de parentesco de (NOMBRE) con el Jefe de Hogar?

Jefe del hogarEsposo / EsposaHijo / HijaYerno / NueraNieto / NietaPadres / SuegrosOtros parienteTrabajadora del hogarOtros no parientes

9. ¿Es (NOMBRE) hombre o mujer?
HombreMujer

10. ¿Cuántos años cumplidos tiene (NOMBRE)?
Anote "00" para menor de un año

11. ¿Cuál es su estado civil o conyugal? (Solo para personas de 12 años a más)
ConvivienteCasado / CasadaViudo / ViudaDivorciado / DivorciadaSeparado / SeparadaSoltero / Soltera

Educación de la persona
(Solo para personas de 3 años a más)

12. ¿Cuál fue el nivel de estudios más alto que aprobó?
Inicial o pre-escolarAprobó primaria en añosAprobó primaria en gradosAprobó primaria pero no sabe que grado ni añoSecundariaSuperior no universitariaSuperior universitariaPostgradoNo sabeNo estudió

13. ¿Cuál es el año o grado de estudios más alto que aprobó?
Si es inicial, anote cero "0". Si no sabe, colocar "999"

14. En términos de ocupación, actualmente (NOMBRE): (Solo para personas de 6 años a más)
¿Trabaja?¿Realiza alguna tarea o cachuelo?¿No trabaja ahora, pero tiene trabajo o percibe ingresos?¿Ayuda en algún negocio familiar, sin pago alguno?¿Busca trabajo?¿Estudia?¿Realiza los quehaceres del hogar?¿Es jubilado / Pensionista?¿Otro?No sabe

Especifique otra ocupación

Salud de la Persona

15. ¿Usted (NOMBRE) tiene alguna discapacidad: ? (Seleccione todas las que se mencionen
¿Física?¿Visual?¿Auditiva?¿Verbal?¿Intelectual o mental?Ninguna discapacidad

16. ¿Cuál es el D.N.I. de (NOMBRE)? ESCRIBA EL NÚMERO DE DNI DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD

17. Usted (NOMBRE) , ¿Fuma, usa cigarrillos electrónicos o algún otro producto de tabaco o nicotina, o se encuentra expuesto a sus humos o emisiones?
Cigarro, puro, pipaCigarrillo electrónicoOtro tabaco o nicotinaExpuesto secundarioNingunoNo sabe

18. ¿Algún médico o profesional de la salud ha dicho alguna vez que usted (NOMBRE) tiene?
¿Diabetes o azúcar alta en la sangre?¿Colesterol alto?¿Presión alta o hipertensión?¿Cáncer o tumor maligno?Ninguno

19. En las últimas 4 semanas, ¿Usted (NOMBRE) presentó algún: ?
¿Síntoma de malestar como fiebre, tos, dificultad para respirar, dolor de garganta?¿Crisis asmática?¿Diarrea?¿Alergia de la piel con enrojecimiento, picazón o erupciones?¿Alergia respiratoria con estornudos, picazón, congestión y secreción nasal?¿Recaída de enfermedad crónica?¿Accidente?NingunoOtro

20. Cuando Usted (NOMBRE) tuvo problemas de salud, ¿A dónde acudió o que fue lo que hizo para atender su problema de salud?
Hospital (MINSA/ESSALUD/FFAA o PNP)Posta / Centro de Salud/ Policlínico ESSALUDClínica/Consulta ParticularClínica municipalConsulta médica telefónica o virtualFarmaciaUsó medicamentos que ya tenía compradosHierbas o remedios caserosIglesia / CreenciasNo hizo nada

21. En las últimas 4 semanas, principalmente ¿El gasto realizado fue: ?
Pagado por algún miembro del hogar?¿Regalado o pagado por algún miembro de otro hogar?¿Donado por alguna institución del estado o programa social?¿Donado por alguna institución privada?¿Fue cubierto por el seguro?Otros financiadoresNo sabe

Otro financiamiento

22. Usted (NOMBRE) está afiliado o inscrito en ESSALUD, SIS u otro seguro de salud?
SiNo

22.1 ¿A qué seguro se encuentra usted (NOMBRE) afiliado?
ESSALUDSeguro privado de saludEntidad prestadora de saludSeguro de fuerzas armadas o policialesSeguro integral de saludSeguro universitario o Seguro Escolar PrivadoNo Sabe]

Niños menores de 5 años

23. ¿(NOMBRE) ha recibido las vacunas que corresponden a su edad?
SiNoNo sabe

24. ¿(NOMBRE) ha recibido los Controles de Crecimiento y Desarrollo para su edad?
SiNoNo sabe

25. ¿(NOMBRE) recibe (recibió) Lactancia Materna Exclusiva los primeros 6 meses de vida, sin darle otras leches o agüitas?
SiNoNo sabe

26. ¿Le han dicho que (NOMBRE) tiene anemia?
SiNoNo sabe

27. ¿(NOMBRE) recibe multimicronutrientes, jarabes u otros suplementos con hierro?
SiNoNo sabe

28. ¿Cuál es el número de DNI de (NOMBRE)?

Mujeres de 12 a 55 años

29. ¿Se encuentra Usted (NOMBRE) embarazada?
SiNo

Gestantes

30. ¿Usted (NOMBRE) se está controlando su embarazo con el personal de salud?
SiNoNo sabe

Persona 8

¿Existe Persona8?
SiNo

Generalidades de la persona

7. Nombre de la persona

8. ¿Cuál es la relación de parentesco de (NOMBRE) con el Jefe de Hogar?

Jefe del hogarEsposo / EsposaHijo / HijaYerno / NueraNieto / NietaPadres / SuegrosOtros parienteTrabajadora del hogarOtros no parientes

9. ¿Es (NOMBRE) hombre o mujer?
HombreMujer

10. ¿Cuántos años cumplidos tiene (NOMBRE)?
Anote "00" para menor de un año

11. ¿Cuál es su estado civil o conyugal? (Solo para personas de 12 años a más)
ConvivienteCasado / CasadaViudo / ViudaDivorciado / DivorciadaSeparado / SeparadaSoltero / Soltera

Educación de la persona
(Solo para personas de 3 años a más)

12. ¿Cuál fue el nivel de estudios más alto que aprobó?
Inicial o pre-escolarAprobó primaria en añosAprobó primaria en gradosAprobó primaria pero no sabe que grado ni añoSecundariaSuperior no universitariaSuperior universitariaPostgradoNo sabeNo estudió

13. ¿Cuál es el año o grado de estudios más alto que aprobó?
Si es inicial, anote cero "0". Si no sabe, colocar "999"

14. En términos de ocupación, actualmente (NOMBRE): (Solo para personas de 6 años a más)
¿Trabaja?¿Realiza alguna tarea o cachuelo?¿No trabaja ahora, pero tiene trabajo o percibe ingresos?¿Ayuda en algún negocio familiar, sin pago alguno?¿Busca trabajo?¿Estudia?¿Realiza los quehaceres del hogar?¿Es jubilado / Pensionista?¿Otro?No sabe

Especifique otra ocupación

Salud de la Persona

15. ¿Usted (NOMBRE) tiene alguna discapacidad: ? (Seleccione todas las que se mencionen
¿Física?¿Visual?¿Auditiva?¿Verbal?¿Intelectual o mental?Ninguna discapacidad

16. ¿Cuál es el D.N.I. de (NOMBRE)? ESCRIBA EL NÚMERO DE DNI DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD

17. Usted (NOMBRE) , ¿Fuma, usa cigarrillos electrónicos o algún otro producto de tabaco o nicotina, o se encuentra expuesto a sus humos o emisiones?
Cigarro, puro, pipaCigarrillo electrónicoOtro tabaco o nicotinaExpuesto secundarioNingunoNo sabe

18. ¿Algún médico o profesional de la salud ha dicho alguna vez que usted (NOMBRE) tiene?
¿Diabetes o azúcar alta en la sangre?¿Colesterol alto?¿Presión alta o hipertensión?¿Cáncer o tumor maligno?Ninguno

19. En las últimas 4 semanas, ¿Usted (NOMBRE) presentó algún: ?
¿Síntoma de malestar como fiebre, tos, dificultad para respirar, dolor de garganta?¿Crisis asmática?¿Diarrea?¿Alergia de la piel con enrojecimiento, picazón o erupciones?¿Alergia respiratoria con estornudos, picazón, congestión y secreción nasal?¿Recaída de enfermedad crónica?¿Accidente?NingunoOtro

20. Cuando Usted (NOMBRE) tuvo problemas de salud, ¿A dónde acudió o que fue lo que hizo para atender su problema de salud?
Hospital (MINSA/ESSALUD/FFAA o PNP)Posta / Centro de Salud/ Policlínico ESSALUDClínica/Consulta ParticularClínica municipalConsulta médica telefónica o virtualFarmaciaUsó medicamentos que ya tenía compradosHierbas o remedios caserosIglesia / CreenciasNo hizo nada

21. En las últimas 4 semanas, principalmente ¿El gasto realizado fue: ?
Pagado por algún miembro del hogar?¿Regalado o pagado por algún miembro de otro hogar?¿Donado por alguna institución del estado o programa social?¿Donado por alguna institución privada?¿Fue cubierto por el seguro?Otros financiadoresNo sabe

Otro financiamiento

22. Usted (NOMBRE) está afiliado o inscrito en ESSALUD, SIS u otro seguro de salud?
SiNo

22.1 ¿A qué seguro se encuentra usted (NOMBRE) afiliado?
ESSALUDSeguro privado de saludEntidad prestadora de saludSeguro de fuerzas armadas o policialesSeguro integral de saludSeguro universitario o Seguro Escolar PrivadoNo Sabe]

Niños menores de 5 años

23. ¿(NOMBRE) ha recibido las vacunas que corresponden a su edad?
SiNoNo sabe

24. ¿(NOMBRE) ha recibido los Controles de Crecimiento y Desarrollo para su edad?
SiNoNo sabe

25. ¿(NOMBRE) recibe (recibió) Lactancia Materna Exclusiva los primeros 6 meses de vida, sin darle otras leches o agüitas?
SiNoNo sabe

26. ¿Le han dicho que (NOMBRE) tiene anemia?
SiNoNo sabe

27. ¿(NOMBRE) recibe multimicronutrientes, jarabes u otros suplementos con hierro?
SiNoNo sabe

28. ¿Cuál es el número de DNI de (NOMBRE)?

Mujeres de 12 a 55 años

29. ¿Se encuentra Usted (NOMBRE) embarazada?
SiNo

Gestantes

30. ¿Usted (NOMBRE) se está controlando su embarazo con el personal de salud?
SiNoNo sabe

Persona 9

¿Existe Persona9?
SiNo

Generalidades de la persona

7. Nombre de la persona

8. ¿Cuál es la relación de parentesco de (NOMBRE) con el Jefe de Hogar?

Jefe del hogarEsposo / EsposaHijo / HijaYerno / NueraNieto / NietaPadres / SuegrosOtros parienteTrabajadora del hogarOtros no parientes

9. ¿Es (NOMBRE) hombre o mujer?
HombreMujer

10. ¿Cuántos años cumplidos tiene (NOMBRE)?
Anote "00" para menor de un año

11. ¿Cuál es su estado civil o conyugal? (Solo para personas de 12 años a más)
ConvivienteCasado / CasadaViudo / ViudaDivorciado / DivorciadaSeparado / SeparadaSoltero / Soltera

Educación de la persona
(Solo para personas de 3 años a más)

12. ¿Cuál fue el nivel de estudios más alto que aprobó?
Inicial o pre-escolarAprobó primaria en añosAprobó primaria en gradosAprobó primaria pero no sabe que grado ni añoSecundariaSuperior no universitariaSuperior universitariaPostgradoNo sabeNo estudió

13. ¿Cuál es el año o grado de estudios más alto que aprobó?
Si es inicial, anote cero "0". Si no sabe, colocar "999"

14. En términos de ocupación, actualmente (NOMBRE): (Solo para personas de 6 años a más)
¿Trabaja?¿Realiza alguna tarea o cachuelo?¿No trabaja ahora, pero tiene trabajo o percibe ingresos?¿Ayuda en algún negocio familiar, sin pago alguno?¿Busca trabajo?¿Estudia?¿Realiza los quehaceres del hogar?¿Es jubilado / Pensionista?¿Otro?No sabe

Especifique otra ocupación

Salud de la Persona

15. ¿Usted (NOMBRE) tiene alguna discapacidad: ? (Seleccione todas las que se mencionen
¿Física?¿Visual?¿Auditiva?¿Verbal?¿Intelectual o mental?Ninguna discapacidad

16. ¿Cuál es el D.N.I. de (NOMBRE)? ESCRIBA EL NÚMERO DE DNI DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD

17. Usted (NOMBRE) , ¿Fuma, usa cigarrillos electrónicos o algún otro producto de tabaco o nicotina, o se encuentra expuesto a sus humos o emisiones?
Cigarro, puro, pipaCigarrillo electrónicoOtro tabaco o nicotinaExpuesto secundarioNingunoNo sabe

18. ¿Algún médico o profesional de la salud ha dicho alguna vez que usted (NOMBRE) tiene?
¿Diabetes o azúcar alta en la sangre?¿Colesterol alto?¿Presión alta o hipertensión?¿Cáncer o tumor maligno?Ninguno

19. En las últimas 4 semanas, ¿Usted (NOMBRE) presentó algún: ?
¿Síntoma de malestar como fiebre, tos, dificultad para respirar, dolor de garganta?¿Crisis asmática?¿Diarrea?¿Alergia de la piel con enrojecimiento, picazón o erupciones?¿Alergia respiratoria con estornudos, picazón, congestión y secreción nasal?¿Recaída de enfermedad crónica?¿Accidente?NingunoOtro

20. Cuando Usted (NOMBRE) tuvo problemas de salud, ¿A dónde acudió o que fue lo que hizo para atender su problema de salud?
Hospital (MINSA/ESSALUD/FFAA o PNP)Posta / Centro de Salud/ Policlínico ESSALUDClínica/Consulta ParticularClínica municipalConsulta médica telefónica o virtualFarmaciaUsó medicamentos que ya tenía compradosHierbas o remedios caserosIglesia / CreenciasNo hizo nada

21. En las últimas 4 semanas, principalmente ¿El gasto realizado fue: ?
Pagado por algún miembro del hogar?¿Regalado o pagado por algún miembro de otro hogar?¿Donado por alguna institución del estado o programa social?¿Donado por alguna institución privada?¿Fue cubierto por el seguro?Otros financiadoresNo sabe

Otro financiamiento

22. Usted (NOMBRE) está afiliado o inscrito en ESSALUD, SIS u otro seguro de salud?
SiNo

22.1 ¿A qué seguro se encuentra usted (NOMBRE) afiliado?
ESSALUDSeguro privado de saludEntidad prestadora de saludSeguro de fuerzas armadas o policialesSeguro integral de saludSeguro universitario o Seguro Escolar PrivadoNo Sabe]

Niños menores de 5 años

23. ¿(NOMBRE) ha recibido las vacunas que corresponden a su edad?
SiNoNo sabe

24. ¿(NOMBRE) ha recibido los Controles de Crecimiento y Desarrollo para su edad?
SiNoNo sabe

25. ¿(NOMBRE) recibe (recibió) Lactancia Materna Exclusiva los primeros 6 meses de vida, sin darle otras leches o agüitas?
SiNoNo sabe

26. ¿Le han dicho que (NOMBRE) tiene anemia?
SiNoNo sabe

27. ¿(NOMBRE) recibe multimicronutrientes, jarabes u otros suplementos con hierro?
SiNoNo sabe

28. ¿Cuál es el número de DNI de (NOMBRE)?

Mujeres de 12 a 55 años

29. ¿Se encuentra Usted (NOMBRE) embarazada?
SiNo

Gestantes

30. ¿Usted (NOMBRE) se está controlando su embarazo con el personal de salud?
SiNoNo sabe

Persona 10

¿Existe Persona10?
SiNo

Generalidades de la persona

7. Nombre de la persona

8. ¿Cuál es la relación de parentesco de (NOMBRE) con el Jefe de Hogar?

Jefe del hogarEsposo / EsposaHijo / HijaYerno / NueraNieto / NietaPadres / SuegrosOtros parienteTrabajadora del hogarOtros no parientes

9. ¿Es (NOMBRE) hombre o mujer?
HombreMujer

10. ¿Cuántos años cumplidos tiene (NOMBRE)?
Anote "00" para menor de un año

11. ¿Cuál es su estado civil o conyugal? (Solo para personas de 12 años a más)
ConvivienteCasado / CasadaViudo / ViudaDivorciado / DivorciadaSeparado / SeparadaSoltero / Soltera

Educación de la persona
(Solo para personas de 3 años a más)

12. ¿Cuál fue el nivel de estudios más alto que aprobó?
Inicial o pre-escolarAprobó primaria en añosAprobó primaria en gradosAprobó primaria pero no sabe que grado ni añoSecundariaSuperior no universitariaSuperior universitariaPostgradoNo sabeNo estudió

13. ¿Cuál es el año o grado de estudios más alto que aprobó?
Si es inicial, anote cero "0". Si no sabe, colocar "999"

14. En términos de ocupación, actualmente (NOMBRE): (Solo para personas de 6 años a más)
¿Trabaja?¿Realiza alguna tarea o cachuelo?¿No trabaja ahora, pero tiene trabajo o percibe ingresos?¿Ayuda en algún negocio familiar, sin pago alguno?¿Busca trabajo?¿Estudia?¿Realiza los quehaceres del hogar?¿Es jubilado / Pensionista?¿Otro?No sabe

Especifique otra ocupación

Salud de la Persona

15. ¿Usted (NOMBRE) tiene alguna discapacidad: ? (Seleccione todas las que se mencionen
¿Física?¿Visual?¿Auditiva?¿Verbal?¿Intelectual o mental?Ninguna discapacidad

16. ¿Cuál es el D.N.I. de (NOMBRE)? ESCRIBA EL NÚMERO DE DNI DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD

17. Usted (NOMBRE) , ¿Fuma, usa cigarrillos electrónicos o algún otro producto de tabaco o nicotina, o se encuentra expuesto a sus humos o emisiones?
Cigarro, puro, pipaCigarrillo electrónicoOtro tabaco o nicotinaExpuesto secundarioNingunoNo sabe

18. ¿Algún médico o profesional de la salud ha dicho alguna vez que usted (NOMBRE) tiene?
¿Diabetes o azúcar alta en la sangre?¿Colesterol alto?¿Presión alta o hipertensión?¿Cáncer o tumor maligno?Ninguno

19. En las últimas 4 semanas, ¿Usted (NOMBRE) presentó algún: ?
¿Síntoma de malestar como fiebre, tos, dificultad para respirar, dolor de garganta?¿Crisis asmática?¿Diarrea?¿Alergia de la piel con enrojecimiento, picazón o erupciones?¿Alergia respiratoria con estornudos, picazón, congestión y secreción nasal?¿Recaída de enfermedad crónica?¿Accidente?NingunoOtro

20. Cuando Usted (NOMBRE) tuvo problemas de salud, ¿A dónde acudió o que fue lo que hizo para atender su problema de salud?
Hospital (MINSA/ESSALUD/FFAA o PNP)Posta / Centro de Salud/ Policlínico ESSALUDClínica/Consulta ParticularClínica municipalConsulta médica telefónica o virtualFarmaciaUsó medicamentos que ya tenía compradosHierbas o remedios caserosIglesia / CreenciasNo hizo nada

21. En las últimas 4 semanas, principalmente ¿El gasto realizado fue: ?
Pagado por algún miembro del hogar?¿Regalado o pagado por algún miembro de otro hogar?¿Donado por alguna institución del estado o programa social?¿Donado por alguna institución privada?¿Fue cubierto por el seguro?Otros financiadoresNo sabe

Otro financiamiento

22. Usted (NOMBRE) está afiliado o inscrito en ESSALUD, SIS u otro seguro de salud?
SiNo

22.1 ¿A qué seguro se encuentra usted (NOMBRE) afiliado?
ESSALUDSeguro privado de saludEntidad prestadora de saludSeguro de fuerzas armadas o policialesSeguro integral de saludSeguro universitario o Seguro Escolar PrivadoNo Sabe]

Niños menores de 5 años

23. ¿(NOMBRE) ha recibido las vacunas que corresponden a su edad?
SiNoNo sabe

24. ¿(NOMBRE) ha recibido los Controles de Crecimiento y Desarrollo para su edad?
SiNoNo sabe

25. ¿(NOMBRE) recibe (recibió) Lactancia Materna Exclusiva los primeros 6 meses de vida, sin darle otras leches o agüitas?
SiNoNo sabe

26. ¿Le han dicho que (NOMBRE) tiene anemia?
SiNoNo sabe

27. ¿(NOMBRE) recibe multimicronutrientes, jarabes u otros suplementos con hierro?
SiNoNo sabe

28. ¿Cuál es el número de DNI de (NOMBRE)?

Mujeres de 12 a 55 años

29. ¿Se encuentra Usted (NOMBRE) embarazada?
SiNo

Gestantes

30. ¿Usted (NOMBRE) se está controlando su embarazo con el personal de salud?
SiNoNo sabe

Características de la vivienda
Tipo de vivienda

31. La vivienda que ocupa es?
¿Casa independiente?¿Habitación o Departamento independiente en edificio familiar?¿Departamento en Block o Torre de edificios?¿Vivienda en quinta con servicios independientes?¿Vivienda en Casa de Vecindad con servicios compartidos?Otro tipo de vivienda

Especificar que otro tipo de vivienda

32. ¿La vivienda que utiliza es: ?
¿Alquilada?¿Propia pagándola a plazos?¿Propia totalmente pagada?¿Cedida por el centro de trabajo, otro hogar u institución?¿Otra forma?

Especificar el otro modo de ocupación de la vivienda

Material predominante del piso

33. ¿Cuál es el material que predomina en el piso de su vivienda?
Parquet o madera pulidaLaminas asfálticas, vinílicos o similaresLosetas, terrazos o similaresCemento / ladrilloMadera (entablados)TierraOtro material

Especifique otro material predominante del piso

Material predominante del techo

34. ¿Cuál es el material que predomina en el techo de su vivienda?
Ladrillo/Concreto armadoPlancha de calamina, termoacústico, fibra de cemento, similaresOtro

Especifique otro material de techo

35. ¿Cuál es la fuente principal de abastecimiento de agua que se utiliza en su hogar? Si responde "Red Pública" , pregunte si el caño se encuentra dentro de la vivienda
¿Caño de agua conectado a red pública dentro de su vivienda?¿Caño de agua conectado a red pública fuera del cuarto o vivienda pero dentro del edificio?¿Tienen bomba de agua?¿Tienen tanque o pozo de agua?Otro

Especifique otra forma de abastecimiento

36. ¿Qué tipo de servicio higiénico tiene en su hogar? Si responde "Red Pública" , pregunte si el servicio higiénico se encuentra dentro de la vivienda
¿Baño conectado a desagüe dentro de su vivienda?¿Baño conectado a desagüe fuera de su cuarto o vivienda pero dentro del edificio?Otro

Especifique otro tipo de servicio higiénico

Características del hogar

37. Sin contar baño, cocina, pasadizos ni garage, ¿Cuántas habitaciones son de uso en su hogar?

38. ¿Cuántas habitaciones usan exclusivamente en su hogar, para dormir?

Tenencia de mascotas:

39. ¿Su hogar tiene perros?
SiNo

¿Cuántos perros tiene?

40. ¿Su hogar tiene gatos?
SiNo

¿Cuántos gatos tiene?

41. ¿Usted o algún miembro de su hogar hizo uso de algunos de los siguientes servicios municipales?
¿Partida de nacimiento, matrimonio, divorcios?¿Licencias de edificación?¿Licencias comerciales, Certificados de Defensa Civil?¿Servicios de salud a través de clínica de la familia, Preventorio, Dr. Link?¿Servicios educativos a través de las cunas municipales, biblioteca municipal?¿Servicios para adulto mayor a través de talleres CIAM?¿Talleres productivos?¿Oficinas Municipales de atención a las Personas con Discapacidad - OMAPED?¿Defensoría municipal del niño, niña y el adolecente - DEMUNA?¿Talleres deportivos, instalaciones deportivas?¿Talleres recreativos?NingunoOtroNo sabe

Especifique otro servicio municipal utilizado

42. ¿Cómo desearía informarse de las actividades y servicios municipales?
¿Facebook?¿Whatsapp?¿Correo electrónico?¿Llamada telefónica?¿Algún otro?

Especifique otro canal de información

43. En los últimos 3 meses, ¿Usted o algún miembro de su familia ha recibido ayuda alimentaria o bonos de dinero de algún programa social nacional, municipal o de otra institución?
¿Canasta de víveres o alimentos?¿Bonos económicos?Ninguno

44. En los últimos 12 meses, ¿Su hogar se vio afectado por alguno de los siguientes problemas?
¿Pérdida de empleo de alguno de los miembros del hogar?¿Quiebra del negocio familiar?¿Abandono del Jefe del Hogar?¿Hecho delictivo (Robo, asalto, etc.)?No hubo problemas de este tipo en el hogar

45. ¿Algún miembro del hogar falleció en los últimos 5 años?
SiNo

46. ¿Cuántos miembros del hogar fallecieron en los últimos 5 años?

Antecedentes de la persona entrevistada

47. Ingrese el nombre del Informante del hogar:

Condiciones de trabajo:

¿Usted me dijo que actualmente está realizando algún trabajo remunerado o no remunerado?
SiNo

48. Cuál es su ocupación principal actual, es decir, qué clase de trabajo realiza para obtener ingresos en dinero o en especie?

49. Usted desempeña la mayor parte de su trabajo o negocio en:
¿Su casa o desde casa?¿Fuera de casa?

Preguntas sobre procedencia: Ahora me gustaría hacerle algunas preguntas sobre su procedencia (Para todos los informantes)

50. ¿Cuánto tiempo tiene usted viviendo en el distrito de San Borja?
MesesAñosSiempreVisitantes

¿Cuántos meses?

¿Dónde vivía anteriormente?
En el Perú

¿En que Departamento?

¿En que Provincia?

¿En que Distrito?

En el extranjero

Si es en el extranjero, anote el país

¿Cuántos años?

¿Dónde vivía anteriormente?
En el Perú

¿En que Departamento?

¿En que Provincia?

¿En que Distrito?

En el extranjero

Si es en el extranjero, anote el país

¿Dónde vive habitualmente?

En el Perú

¿En que Departamento?

¿En que Provincia?

¿En que Distrito?

En el extranjero

Si es en el extranjero, anote el país

Hábitos de la persona: Permítame hacer algunas preguntas acerca de sus hábitos personales

51. Actualmente ¿Cuántos días de la semana realiza actividades físicas intensas o moderadas de por lo menos 30 minutos continuos? Ingrese el número de días por semana
0 días1 día2 días3 días4 días5 días6 días7 días

52. ¿Cuánto tiempo en minutos realiza estas actividades o ejercicios físicos moderados o intensos en esos días? Ingrese el número de minutos por día

53. Generalmente, ¿Cuántos días por semana consumen frutas crudas enteras, en jugo o ensalada? Ingrese el número de días por semana
0 días1 día2 días3 días4 días5 días6 días7 días

54. Generalmente, ¿Cuántos días por semana consumen verduras crudas enteras o en ensalada? Ingrese el número de días por semana
0 días1 día2 días3 días4 días5 días6 días7 días

55. ¿Cuál es su peso actual en kilogramos?

56. ¿Cuál es su talla en centímetros?



Datos de Identificación de la Vivienda

57. Código catastral

58. Dirección del predio

59. Teléfono fijo

60. Teléfono celular 1

61. Teléfono celular 2

¿Prefieres que alguien te llame y te haga las preguntas?