Auto Censo

Estimado vecino, la Gerencia de Salud Pública de la Municipalidad de San Borja se encuentra realizando el Censo Distrital de Salud y Determinantes Sociales, para levantar información de las condiciones de vida y salud de su hogar; esta información contribuirá a mejorar las intervenciones en salud del distrito. Toda información que nos brinde es estrictamente confidencial según ley de secreto estadístico.

Total de hogares en la vivienda

¿Cuántos hogares, es decir, personas o grupos de personas que se alimentan de una misma olla y atienden en común otras necesidades básicas, hay en esta vivienda?
(Usar las flechas a la derecha del 0 para marcar el n° de hogares en la vivienda)

DEBE LLENAR UN FORMULARIO CENSAL POR CADA HOGAR
¿Estos hogares tienen salida independiente hacia la calle, sin atravesar por sala, cocina u otra habitación ocupada?
SiNo

Hogar tipo
Todo hogar con salida independiente hacia la calle es una vivienda independiente. Todo hogar único es hogar principal. Si hay más de un hogar, después del principal todos son hogares secundarios."
PrincipalSecundario

Hogar N°
Si es hogar principal dejar en 1

¿Cuántas personas conforman este hogar?
(Usar las flechas a la derecha del 0 para marcar el n° de personas que conforman este hogar)

Ahora vamos a registrar información de cada una de las personas que viven habitualmente en su hogar, empezando por el jefe de hogar, en el siguiente orden:

1º. Jefe de hogar
2º. Esposo / Esposa
3º. Hijo / Hija
4º. Yerno / Nuera
5º. Nieto / Nieta
6º. Padres / Suegros
7º. Otros parientes
8º. Trabajador(a) del hogar (cama adentro)
9º. Otros no parientes

Persona 1 (Jefe/a de hogar)
Generalidades de la persona

¿Cuál es la relación de parentesco de (NOMBRE) con el Jefe de Hogar?

Jefe de HogarCónyugeHijo / HijaYerno / NueraNieto / NietaPadres / SuegrosOtros parienteTrabajadora del hogarOtros no parientes

Nombres y Apellidos del Jefe del hogar:

¿El Jefe del hogar es hombre o mujer?
HombreMujer

¿Cuántos años cumplidos tiene el jefe del hogar?

¿Cuál es el estado civil o conyugal del jefe del hogar?
ConvivienteCasado / CasadaViudo / ViudaDivorciado / DivorciadaSeparado / SeparadaSoltero / Soltera
(Soltero es quien nunca estuvo casado o unido; de lo contrario registre divorciado, separado o viudo)

Educación de la persona 1

¿Cuál fue el nivel de estudios más alto que aprobó el jefe del hogar?
Inicial o pre-escolarAprobó primaria en añosAprobó primaria en gradosAprobó primaria, pero no sabe si fue en grados o añosSecundariaSuperior no universitariaSuperior universitariaPostgradoNo sabeNo estudió

En el nivel más alto alcanzado ¿cuántos años o grados de estudios aprobó el jefe del hogar?
Si es inicial, anote cero "0". Si no sabe, colocar "999"

En términos de ocupación, el jefe del hogar actualmente __:
¿Trabaja?¿Realiza alguna tarea o cachuelo?¿No trabaja ahora, pero tiene trabajo o percibe ingresos?¿Ayuda en algún negocio familiar, sin pago alguno?¿Busca trabajo?¿Estudia?¿Realiza los quehaceres del hogar?¿Es jubilado / Pensionista?¿Otro?No sabe

Especifique otro tipo de ocupación o razón por la que actualmente no trabaja.
Ejm: Cese perfecto, discapacitado, enfermo, postrado en cama, etc.

Salud de la Persona 1

¿El jefe del hogar tiene alguna discapacidad: ___?
Seleccione una o más opciones
¿Física?¿Visual?¿Auditiva?¿Verbal?¿Intelectual o mental?Ninguna discapacidad

¿Cuál es el D.N.I. /Carnet de extranjería/ Pasaporte del Jefe del hogar?
DNICarnet de extranjeríaPasaporteNo respondió

Escriba el numero de DNI /Carnet de extranjería/ Pasaporte (según la selección anterior)

El jefe del hogar ¿Fuma, usa cigarrillos electrónicos o algún otro producto de tabaco o nicotina, o se encuentra expuesto a sus humos o emisiones?
Seleccione una o más opciones
Cigarro, puro, pipaCigarrillo electrónicoOtro tabaco o nicotinaExpuesto secundarioNingunoNo sabe

¿Algún médico o profesional de la salud ha dicho alguna vez que el jefe del hogar tiene?
Seleccione una o más opciones
¿Diabetes o azúcar alta en la sangre?¿Colesterol alto?¿Presión alta o hipertensión?¿Cáncer o tumor maligno?¿Alguna otra enfermedad crónica?Ninguno

Registre la(s) otra(s) enfermedad(es) crónicas que mencione

En las últimas 4 semanas, el jefe del hogar presentó algún: __?
Seleccione una o más opciones
¿Síntoma de malestar como fiebre, tos, dificultad para respirar, dolor de garganta?¿Crisis asmática?¿Diarrea?¿Alergia de la piel con enrojecimiento, picazón o erupciones?¿Alergia respiratoria con estornudos, picazón, congestión y secreción nasal?¿Recaída de enfermedad crónica?¿Accidente?Ninguno¿Algún otro problema de salud ocurrido en las últimas 4 semanas?

(Mencione qué otro(s) problemas(s) de salud tuvo en las últimas 4 semanas)

Cuando el jefe del hogar tuvo esos problemas de salud en las últimas 4 semanas, ¿A dónde acudió o que fue lo que hizo para atender su problema de salud?
Marque la opción con la que se atendió ese problema de salud
Hospital Público (MINSA/ESSALUD/FFAA o PNP)Posta / Centro de Salud/ Policlínico Público (MINSA/ESSALUD/FFAA o PNP)Clínica/Consulta ParticularClínica o Centro Médico MunicipalConsulta médica telefónica o virtualFarmaciaUsó medicamentos que ya tenía compradosHierbas o remedios caserosIglesia / CreenciasNo hizo nadaNo Respondió

En las últimas 4 semanas, principalmente ¿El gasto realizado para atender el(los) problema(s) de salud del jefe del hogar fue: __?
¿Pagado por algún miembro del hogar?¿Regalado o pagado por algún miembro de otro hogar?¿Donado por alguna institución del estado o programa social?¿Donado por alguna institución privada?¿Fue cubierto por el seguro?Otros financiadoresNo sabe

Otro financiamiento de la atención de salud

¿El jefe del hogar está afiliado o inscrito en ESSALUD, SIS u otro seguro de salud?
SiNo

¿A qué seguro de salud se encuentra afiliado el jefe del hogar? ¿En algún otro?
Marque todos los seguros de salud que disponga el jefe del hogar
ESSALUDSeguro privado de saludEntidad prestadora de saludSeguro de fuerzas armadas o policialesSeguro integral de saludSeguro universitario o Seguro Escolar PrivadoNo Sabe

Si el jefe del hogar es Mujer de 12 a 55 años:

¿Se encuentra el jefe del hogar embarazada?
SiNo

Gestantes

¿El jefe del hogar se está controlando su embarazo con el personal de salud?
SiNoNo sabe

Persona 2

¿Existe Persona 2?
SiNo

Generalidades de la persona 2

Nombres y apellidos de la Persona 2:

¿Cuál es la relación de parentesco de la Persona 2 con el Jefe de Hogar?
CónyugeHijo / HijaYerno / NueraNieto / NietaPadres / SuegrosOtros parienteTrabajadora del hogar (cama adentro)Otros no parientes

¿La Persona 2 es hombre o mujer?
HombreMujer

¿Cuántos años cumplidos tiene la Persona 2?
Anote "00" para menor de un año, menores de 10 años ingresar la edad con 0 adelante.

¿Cuál es el estado civil o conyugal de la Persona 2? (Solo para personas de 12 años a más)
ConvivienteCasado / CasadaViudo / ViudaDivorciado / DivorciadaSeparado / SeparadaSoltero / Soltera
(Soltero es quien nunca estuvo casado o unido; de lo contrario registre divorciado, separado o viudo)

Educación de la persona 2
(Solo para personas de 3 años a más)

¿Cuál fue el nivel de estudios más alto que aprobó la Persona 2?
Inicial o pre-escolarAprobó primaria en añosAprobó primaria en gradosAprobó primaria, pero no sabe si fue en grados o añosSecundariaSuperior no universitariaSuperior universitariaPostgradoNo sabeNo estudió

En el nivel más alto alcanzado ¿cuántos años o grados de estudios aprobó la Persona 2?
Si es inicial, anote cero "0". Si no sabe, colocar "999"

En términos de ocupación, la Persona 2 actualmente __: ( (Solo para personas de 6 años a más)
¿Trabaja?¿Realiza alguna tarea o cachuelo?¿No trabaja ahora, pero tiene trabajo o percibe ingresos?¿Ayuda en algún negocio familiar, sin pago alguno?¿Busca trabajo?¿Estudia?¿Realiza los quehaceres del hogar?¿Es jubilado / Pensionista?¿Otro?No sabe

Especifique otro tipo de ocupación o razón por la que actualmente no trabaja.
Ejm: Cese perfecto, discapacitado, enfermo, postrado en cama, etc.

Salud de la Persona 2

¿La Persona 2 tiene alguna discapacidad:__ ?
Seleccione una o más opciones
¿Física?¿Visual?¿Auditiva?¿Verbal?¿Intelectual o mental?Ninguna discapacidad

¿Cuál es el D.N.I. /Carnet de extranjería/ Pasaporte de la Persona 2?
DNICarnet de extranjeríaPasaporteNo respondió

Escriba el numero de DNI /Carnet de extranjería/ Pasaporte (según la selección anterior)

La Persona 2, ¿Fuma, usa cigarrillos electrónicos o algún otro producto de tabaco o nicotina, o se encuentra expuesto a sus humos o emisiones?
Seleccione una o más opciones
Cigarro, puro, pipaCigarrillo electrónicoOtro tabaco o nicotinaExpuesto secundarioNingunoNo sabe

¿Algún médico o profesional de la salud ha dicho alguna vez que la Persona 2 tiene?
Seleccione una o más opciones
¿Diabetes o azúcar alta en la sangre?¿Colesterol alto?¿Presión alta o hipertensión?¿Cáncer o tumor maligno?¿Alguna otra enfermedad crónica?Ninguno

Registre la(s) otra(s) enfermedad(es) crónicas que mencione

En las últimas 4 semanas, la Persona 2 presentó algún: __?
Seleccione una o más opciones
¿Síntoma de malestar como fiebre, tos, dificultad para respirar, dolor de garganta?¿Crisis asmática?¿Diarrea?¿Alergia de la piel con enrojecimiento, picazón o erupciones?¿Alergia respiratoria con estornudos, picazón, congestión y secreción nasal?¿Recaída de enfermedad crónica?¿Accidente?Ninguno¿Algún otro problema de salud ocurrido en las últimas 4 semanas?

(Mencione qué otro(s) problemas(s) de salud tuvo en las últimas 4 semanas)

Cuando la Persona 2 tuvo esos problemas de salud en las últimas 4 semanas, ¿A dónde acudió o que fue lo que hizo para atender su problema de salud?
Marque la opción con la que se atendió ese problema de salud
Hospital Público (MINSA/ESSALUD/FFAA o PNP)Posta / Centro de Salud/ Policlínico Público (MINSA/ESSALUD/FFAA o PNP)Clínica/Consulta ParticularClínica o Centro Médico MunicipalConsulta médica telefónica o virtualFarmaciaUsó medicamentos que ya tenía compradosHierbas o remedios caserosIglesia / CreenciasNo hizo nadaNo Respondió

En las últimas 4 semanas, principalmente ¿El gasto realizado para atender el(los) problema(s) de salud de la Persona 2 fue: __?
¿Pagado por algún miembro del hogar?¿Regalado o pagado por algún miembro de otro hogar?¿Donado por alguna institución del estado o programa social?¿Donado por alguna institución privada?¿Fue cubierto por el seguro?Otros financiadoresNo sabe

Otro financiamiento de la atención de salud

¿La Persona 2 está afiliada o inscrita en ESSALUD, SIS u otro seguro de salud?
SiNo

¿A qué seguro de salud se encuentra afiliada la Persona 2? ¿En algún otro?
Marque todos los seguros de salud que disponga la Persona 2
ESSALUDSeguro privado de saludEntidad prestadora de saludSeguro de fuerzas armadas o policialesSeguro integral de saludSeguro universitario o Seguro Escolar PrivadoNo Sabe

Niños menores de 5 años

¿La Persona2 ha recibido las vacunas que corresponden a su edad?
SiNoNo sabe

¿La Persona 2 ha recibido los Controles de Crecimiento y Desarrollo para su edad?
SiNoNo sabe

¿La Persona 2 recibe (recibió) Lactancia Materna Exclusiva los primeros 6 meses de vida, sin darle otras leches o agüitas?
SiNoNo sabe

¿Le han dicho que la Persona 2 tiene anemia?
SiNoNo sabe

¿La Persona 2 recibe multimicronutrientes, jarabes u otros suplementos con hierro?
SiNoNo sabe

Si la Persona 2 es Mujer de 12 a 55 años:
¿Se encuentra la Persona 2 embarazada?
SiNo

Gestantes

¿La Persona 2 se está controlando su embarazo con el personal de salud?
SiNoNo sabe

Persona 3

¿Existe Persona 3?
SiNo

Generalidades de la persona 3

Nombres y apellidos de la persona 3:

¿Cuál es la relación de parentesco de la persona 3 con el Jefe de Hogar?
CónyugeHijo / HijaYerno / NueraNieto / NietaPadres / SuegrosOtros parienteTrabajadora del hogar (cama adentro)Otros no parientes

¿La persona 3 es hombre o mujer?
HombreMujer

¿Cuántos años cumplidos tiene la persona 3?
Anote "00" para menor de un año, menores de 10 años ingresar la edad con 0 adelante.

¿Cuál es el estado civil o conyugal de la persona 3? (Solo para personas de 12 años a más)
ConvivienteCasado / CasadaViudo / ViudaDivorciado / DivorciadaSeparado / SeparadaSoltero / Soltera
(Soltero es quien nunca estuvo casado o unido; de lo contrario registre divorciado, separado o viudo)

Educación de la persona 3
(Solo para personas de 3 años a más)

¿Cuál fue el nivel de estudios más alto que aprobó la persona 3?
Inicial o pre-escolarAprobó primaria en añosAprobó primaria en gradosAprobó primaria, pero no sabe si fue en grados o añosSecundariaSuperior no universitariaSuperior universitariaPostgradoNo sabeNo estudió

En el nivel más alto alcanzado ¿cuántos años o grados de estudios aprobó la persona 3?
Si es inicial, anote cero "0". Si no sabe, colocar "999"

En términos de ocupación, la persona 3 actualmente __: ( (Solo para personas de 6 años a más)
¿Trabaja?¿Realiza alguna tarea o cachuelo?¿No trabaja ahora, pero tiene trabajo o percibe ingresos?¿Ayuda en algún negocio familiar, sin pago alguno?¿Busca trabajo?¿Estudia?¿Realiza los quehaceres del hogar?¿Es jubilado / Pensionista?¿Otro?No sabe

Especifique otro tipo de ocupación o razón por la que actualmente no trabaja.
Ejm: Cese perfecto, discapacitado, enfermo, postrado en cama, etc.

Salud de la persona 3

¿La persona 3 tiene alguna discapacidad:__ ?
Seleccione una o más opciones
¿Física?¿Visual?¿Auditiva?¿Verbal?¿Intelectual o mental?Ninguna discapacidad

¿Cuál es el D.N.I. /Carnet de extranjería/ Pasaporte de la persona 3?
DNICarnet de extranjeríaPasaporteNo respondió

Escriba el numero de DNI /Carnet de extranjería/ Pasaporte (según la selección anterior)

La persona 3, ¿Fuma, usa cigarrillos electrónicos o algún otro producto de tabaco o nicotina, o se encuentra expuesto a sus humos o emisiones?
Seleccione una o más opciones
Cigarro, puro, pipaCigarrillo electrónicoOtro tabaco o nicotinaExpuesto secundarioNingunoNo sabe

¿Algún médico o profesional de la salud ha dicho alguna vez que la persona 3 tiene?
Seleccione una o más opciones
¿Diabetes o azúcar alta en la sangre?¿Colesterol alto?¿Presión alta o hipertensión?¿Cáncer o tumor maligno?¿Alguna otra enfermedad crónica?Ninguno

Registre la(s) otra(s) enfermedad(es) crónicas que mencione

En las últimas 4 semanas, la persona 3 presentó algún: __?
Seleccione una o más opciones
¿Síntoma de malestar como fiebre, tos, dificultad para respirar, dolor de garganta?¿Crisis asmática?¿Diarrea?¿Alergia de la piel con enrojecimiento, picazón o erupciones?¿Alergia respiratoria con estornudos, picazón, congestión y secreción nasal?¿Recaída de enfermedad crónica?¿Accidente?Ninguno¿Algún otro problema de salud ocurrido en las últimas 4 semanas?

(Mencione qué otro(s) problemas(s) de salud tuvo en las últimas 4 semanas)

Cuando la persona 3 tuvo esos problemas de salud en las últimas 4 semanas, ¿A dónde acudió o que fue lo que hizo para atender su problema de salud?
Marque la opción con la que se atendió ese problema de salud
Hospital Público (MINSA/ESSALUD/FFAA o PNP)Posta / Centro de Salud/ Policlínico Público (MINSA/ESSALUD/FFAA o PNP)Clínica/Consulta ParticularClínica o Centro Médico MunicipalConsulta médica telefónica o virtualFarmaciaUsó medicamentos que ya tenía compradosHierbas o remedios caserosIglesia / CreenciasNo hizo nadaNo Respondió

En las últimas 4 semanas, principalmente ¿El gasto realizado para atender el(los) problema(s) de salud de la persona 3 fue: __?
¿Pagado por algún miembro del hogar?¿Regalado o pagado por algún miembro de otro hogar?¿Donado por alguna institución del estado o programa social?¿Donado por alguna institución privada?¿Fue cubierto por el seguro?Otros financiadoresNo sabe

Otro financiamiento de la atención de salud

¿La persona 3 está afiliada o inscrita en ESSALUD, SIS u otro seguro de salud?
SiNo

¿A qué seguro de salud se encuentra afiliada la persona 3? ¿En algún otro?
Marque todos los seguros de salud que disponga la persona 3
ESSALUDSeguro privado de saludEntidad prestadora de saludSeguro de fuerzas armadas o policialesSeguro integral de saludSeguro universitario o Seguro Escolar PrivadoNo Sabe

Niños menores de 5 años

¿La Persona 3 ha recibido las vacunas que corresponden a su edad?
SiNoNo sabe

¿La persona 3 ha recibido los Controles de Crecimiento y Desarrollo para su edad?
SiNoNo sabe

¿La persona 3 recibe (recibió) Lactancia Materna Exclusiva los primeros 6 meses de vida, sin darle otras leches o agüitas?
SiNoNo sabe

¿Le han dicho que la persona 3 tiene anemia?
SiNoNo sabe

¿La persona 3 recibe multimicronutrientes, jarabes u otros suplementos con hierro?
SiNoNo sabe

Si la persona 3 es Mujer de 12 a 55 años:
¿Se encuentra la persona 3 embarazada?
SiNo

Gestantes

¿La persona 3 se está controlando su embarazo con el personal de salud?
SiNoNo sabe

Persona 4

¿Existe Persona 4?
SiNo

Generalidades de la persona 4

Nombres y apellidos de la persona 4:

¿Cuál es la relación de parentesco de la persona 4 con el Jefe de Hogar?
CónyugeHijo / HijaYerno / NueraNieto / NietaPadres / SuegrosOtros parienteTrabajadora del hogar (cama adentro)Otros no parientes

¿La persona 4 es hombre o mujer?
HombreMujer

¿Cuántos años cumplidos tiene la persona 4?
Anote "00" para menor de un año, menores de 10 años ingresar la edad con 0 adelante.

¿Cuál es el estado civil o conyugal de la persona 4? (Solo para personas de 12 años a más)
ConvivienteCasado / CasadaViudo / ViudaDivorciado / DivorciadaSeparado / SeparadaSoltero / Soltera
(Soltero es quien nunca estuvo casado o unido; de lo contrario registre divorciado, separado o viudo)

Educación de la persona 4
(Solo para personas de 3 años a más)

¿Cuál fue el nivel de estudios más alto que aprobó la persona 4?
Inicial o pre-escolarAprobó primaria en añosAprobó primaria en gradosAprobó primaria, pero no sabe si fue en grados o añosSecundariaSuperior no universitariaSuperior universitariaPostgradoNo sabeNo estudió

En el nivel más alto alcanzado ¿cuántos años o grados de estudios aprobó la persona 4?
Si es inicial, anote cero "0". Si no sabe, colocar "999"

En términos de ocupación, la persona 4 actualmente __: ( (Solo para personas de 6 años a más)
¿Trabaja?¿Realiza alguna tarea o cachuelo?¿No trabaja ahora, pero tiene trabajo o percibe ingresos?¿Ayuda en algún negocio familiar, sin pago alguno?¿Busca trabajo?¿Estudia?¿Realiza los quehaceres del hogar?¿Es jubilado / Pensionista?¿Otro?No sabe

Especifique otro tipo de ocupación o razón por la que actualmente no trabaja.
Ejm: Cese perfecto, discapacitado, enfermo, postrado en cama, etc.

Salud de la persona 4

¿La persona 4 tiene alguna discapacidad:__ ?
Seleccione una o más opciones
¿Física?¿Visual?¿Auditiva?¿Verbal?¿Intelectual o mental?Ninguna discapacidad

¿Cuál es el D.N.I. /Carnet de extranjería/ Pasaporte de la persona 4?
DNICarnet de extranjeríaPasaporteNo respondió

Escriba el numero de DNI /Carnet de extranjería/ Pasaporte (según la selección anterior)

La persona 4, ¿Fuma, usa cigarrillos electrónicos o algún otro producto de tabaco o nicotina, o se encuentra expuesto a sus humos o emisiones?
Seleccione una o más opciones
Cigarro, puro, pipaCigarrillo electrónicoOtro tabaco o nicotinaExpuesto secundarioNingunoNo sabe

¿Algún médico o profesional de la salud ha dicho alguna vez que la persona 4 tiene?
Seleccione una o más opciones
¿Diabetes o azúcar alta en la sangre?¿Colesterol alto?¿Presión alta o hipertensión?¿Cáncer o tumor maligno?¿Alguna otra enfermedad crónica?Ninguno

Registre la(s) otra(s) enfermedad(es) crónicas que mencione

En las últimas 4 semanas, la persona 4 presentó algún: __?
Seleccione una o más opciones
¿Síntoma de malestar como fiebre, tos, dificultad para respirar, dolor de garganta?¿Crisis asmática?¿Diarrea?¿Alergia de la piel con enrojecimiento, picazón o erupciones?¿Alergia respiratoria con estornudos, picazón, congestión y secreción nasal?¿Recaída de enfermedad crónica?¿Accidente?Ninguno¿Algún otro problema de salud ocurrido en las últimas 4 semanas?

(Mencione qué otro(s) problemas(s) de salud tuvo en las últimas 4 semanas)

Cuando la persona 4 tuvo esos problemas de salud en las últimas 4 semanas, ¿A dónde acudió o que fue lo que hizo para atender su problema de salud?
Marque la opción con la que se atendió ese problema de salud
Hospital Público (MINSA/ESSALUD/FFAA o PNP)Posta / Centro de Salud/ Policlínico Público (MINSA/ESSALUD/FFAA o PNP)Clínica/Consulta ParticularClínica o Centro Médico MunicipalConsulta médica telefónica o virtualFarmaciaUsó medicamentos que ya tenía compradosHierbas o remedios caserosIglesia / CreenciasNo hizo nadaNo Respondió

En las últimas 4 semanas, principalmente ¿El gasto realizado para atender el(los) problema(s) de salud de la persona 4 fue: __?
¿Pagado por algún miembro del hogar?¿Regalado o pagado por algún miembro de otro hogar?¿Donado por alguna institución del estado o programa social?¿Donado por alguna institución privada?¿Fue cubierto por el seguro?Otros financiadoresNo sabe

Otro financiamiento de la atención de salud

¿La persona 4 está afiliada o inscrita en ESSALUD, SIS u otro seguro de salud?
SiNo

¿A qué seguro de salud se encuentra afiliada la persona 4? ¿En algún otro?
Marque todos los seguros de salud que disponga la persona 4
ESSALUDSeguro privado de saludEntidad prestadora de saludSeguro de fuerzas armadas o policialesSeguro integral de saludSeguro universitario o Seguro Escolar PrivadoNo Sabe

Niños menores de 5 años

¿La persona 4 ha recibido las vacunas que corresponden a su edad?
SiNoNo sabe

¿La persona 4 ha recibido los Controles de Crecimiento y Desarrollo para su edad?
SiNoNo sabe

¿La persona 4 recibe (recibió) Lactancia Materna Exclusiva los primeros 6 meses de vida, sin darle otras leches o agüitas?
SiNoNo sabe

¿Le han dicho que la persona 4 tiene anemia?
SiNoNo sabe

¿La persona 4 recibe multimicronutrientes, jarabes u otros suplementos con hierro?
SiNoNo sabe

Si la persona 4 es Mujer de 12 a 55 años:
¿Se encuentra la persona 4 embarazada?
SiNo

Gestantes

¿La persona 4 se está controlando su embarazo con el personal de salud?
SiNoNo sabe

Persona 5

¿Existe Persona 5?
SiNo

Generalidades de la persona 5

Nombres y apellidos de la persona 5:

¿Cuál es la relación de parentesco de la persona 5 con el Jefe de Hogar?
CónyugeHijo / HijaYerno / NueraNieto / NietaPadres / SuegrosOtros parienteTrabajadora del hogar (cama adentro)Otros no parientes

¿La persona 5 es hombre o mujer?
HombreMujer

¿Cuántos años cumplidos tiene la persona 5?
Anote "00" para menor de un año, menores de 10 años ingresar la edad con 0 adelante.

¿Cuál es el estado civil o conyugal de la persona 5? (Solo para personas de 12 años a más)
ConvivienteCasado / CasadaViudo / ViudaDivorciado / DivorciadaSeparado / SeparadaSoltero / Soltera
(Soltero es quien nunca estuvo casado o unido; de lo contrario registre divorciado, separado o viudo)

Educación de la persona 5
(Solo para personas de 3 años a más)

¿Cuál fue el nivel de estudios más alto que aprobó la persona 5?
Inicial o pre-escolarAprobó primaria en añosAprobó primaria en gradosAprobó primaria, pero no sabe si fue en grados o añosSecundariaSuperior no universitariaSuperior universitariaPostgradoNo sabeNo estudió

En el nivel más alto alcanzado ¿cuántos años o grados de estudios aprobó la persona 5?
Si es inicial, anote cero "0". Si no sabe, colocar "999"

En términos de ocupación, la persona 5 actualmente __: ( (Solo para personas de 6 años a más)
¿Trabaja?¿Realiza alguna tarea o cachuelo?¿No trabaja ahora, pero tiene trabajo o percibe ingresos?¿Ayuda en algún negocio familiar, sin pago alguno?¿Busca trabajo?¿Estudia?¿Realiza los quehaceres del hogar?¿Es jubilado / Pensionista?¿Otro?No sabe

Especifique otro tipo de ocupación o razón por la que actualmente no trabaja.
Ejm: Cese perfecto, discapacitado, enfermo, postrado en cama, etc.

Salud de la persona 5

¿La persona 5 tiene alguna discapacidad:__ ?
Seleccione una o más opciones
¿Física?¿Visual?¿Auditiva?¿Verbal?¿Intelectual o mental?Ninguna discapacidad

¿Cuál es el D.N.I. /Carnet de extranjería/ Pasaporte de la persona 5?
DNICarnet de extranjeríaPasaporteNo respondió

Escriba el numero de DNI /Carnet de extranjería/ Pasaporte (según la selección anterior)

La persona 5, ¿Fuma, usa cigarrillos electrónicos o algún otro producto de tabaco o nicotina, o se encuentra expuesto a sus humos o emisiones?
Seleccione una o más opciones
Cigarro, puro, pipaCigarrillo electrónicoOtro tabaco o nicotinaExpuesto secundarioNingunoNo sabe

¿Algún médico o profesional de la salud ha dicho alguna vez que la persona 5 tiene?
Seleccione una o más opciones
¿Diabetes o azúcar alta en la sangre?¿Colesterol alto?¿Presión alta o hipertensión?¿Cáncer o tumor maligno?¿Alguna otra enfermedad crónica?Ninguno

Registre la(s) otra(s) enfermedad(es) crónicas que mencione

En las últimas 4 semanas, la persona 5 presentó algún: __?
Seleccione una o más opciones
¿Síntoma de malestar como fiebre, tos, dificultad para respirar, dolor de garganta?¿Crisis asmática?¿Diarrea?¿Alergia de la piel con enrojecimiento, picazón o erupciones?¿Alergia respiratoria con estornudos, picazón, congestión y secreción nasal?¿Recaída de enfermedad crónica?¿Accidente?Ninguno¿Algún otro problema de salud ocurrido en las últimas 4 semanas?

(Mencione qué otro(s) problemas(s) de salud tuvo en las últimas 4 semanas)

Cuando la persona 5 tuvo esos problemas de salud en las últimas 4 semanas, ¿A dónde acudió o que fue lo que hizo para atender su problema de salud?
Marque la opción con la que se atendió ese problema de salud
Hospital Público (MINSA/ESSALUD/FFAA o PNP)Posta / Centro de Salud/ Policlínico Público (MINSA/ESSALUD/FFAA o PNP)Clínica/Consulta ParticularClínica o Centro Médico MunicipalConsulta médica telefónica o virtualFarmaciaUsó medicamentos que ya tenía compradosHierbas o remedios caserosIglesia / CreenciasNo hizo nadaNo Respondió

En las últimas 4 semanas, principalmente ¿El gasto realizado para atender el(los) problema(s) de salud de la persona 5 fue: __?
¿Pagado por algún miembro del hogar?¿Regalado o pagado por algún miembro de otro hogar?¿Donado por alguna institución del estado o programa social?¿Donado por alguna institución privada?¿Fue cubierto por el seguro?Otros financiadoresNo sabe

Otro financiamiento de la atención de salud

¿La persona 5 está afiliada o inscrita en ESSALUD, SIS u otro seguro de salud?
SiNo

¿A qué seguro de salud se encuentra afiliada la persona 5? ¿En algún otro?
Marque todos los seguros de salud que disponga la persona 5
ESSALUDSeguro privado de saludEntidad prestadora de saludSeguro de fuerzas armadas o policialesSeguro integral de saludSeguro universitario o Seguro Escolar PrivadoNo Sabe

Niños menores de 5 años

¿La persona 5 ha recibido las vacunas que corresponden a su edad?
SiNoNo sabe

¿La persona 5 ha recibido los Controles de Crecimiento y Desarrollo para su edad?
SiNoNo sabe

¿La persona 5 recibe (recibió) Lactancia Materna Exclusiva los primeros 6 meses de vida, sin darle otras leches o agüitas?
SiNoNo sabe

¿Le han dicho que la persona 5 tiene anemia?
SiNoNo sabe

¿La persona 5 recibe multimicronutrientes, jarabes u otros suplementos con hierro?
SiNoNo sabe

Si la persona 5 es Mujer de 12 a 55 años:
¿Se encuentra la persona 5 embarazada?
SiNo

Gestantes

¿La persona 5 se está controlando su embarazo con el personal de salud?
SiNoNo sabe

Persona 6

¿Existe Persona 6?
SiNo

Generalidades de la persona 6

Nombres y apellidos de la persona 6:

¿Cuál es la relación de parentesco de la persona 6 con el Jefe de Hogar?
CónyugeHijo / HijaYerno / NueraNieto / NietaPadres / SuegrosOtros parienteTrabajadora del hogar (cama adentro)Otros no parientes

¿La persona 6 es hombre o mujer?
HombreMujer

¿Cuántos años cumplidos tiene la persona 6?
Anote "00" para menor de un año, menores de 10 años ingresar la edad con 0 adelante.

¿Cuál es el estado civil o conyugal de la persona 6? (Solo para personas de 12 años a más)
ConvivienteCasado / CasadaViudo / ViudaDivorciado / DivorciadaSeparado / SeparadaSoltero / Soltera
(Soltero es quien nunca estuvo casado o unido; de lo contrario registre divorciado, separado o viudo)

Educación de la persona 6
(Solo para personas de 3 años a más)

¿Cuál fue el nivel de estudios más alto que aprobó la persona 6?
Inicial o pre-escolarAprobó primaria en añosAprobó primaria en gradosAprobó primaria, pero no sabe si fue en grados o añosSecundariaSuperior no universitariaSuperior universitariaPostgradoNo sabeNo estudió

En el nivel más alto alcanzado ¿cuántos años o grados de estudios aprobó la persona 6?
Si es inicial, anote cero "0". Si no sabe, colocar "999"

En términos de ocupación, la persona 6 actualmente __: ( (Solo para personas de 6 años a más)
¿Trabaja?¿Realiza alguna tarea o cachuelo?¿No trabaja ahora, pero tiene trabajo o percibe ingresos?¿Ayuda en algún negocio familiar, sin pago alguno?¿Busca trabajo?¿Estudia?¿Realiza los quehaceres del hogar?¿Es jubilado / Pensionista?¿Otro?No sabe

Especifique otro tipo de ocupación o razón por la que actualmente no trabaja.
Ejm: Cese perfecto, discapacitado, enfermo, postrado en cama, etc.

Salud de la persona 6

¿La persona 6 tiene alguna discapacidad:__ ?
Seleccione una o más opciones
¿Física?¿Visual?¿Auditiva?¿Verbal?¿Intelectual o mental?Ninguna discapacidad

¿Cuál es el D.N.I. /Carnet de extranjería/ Pasaporte de la persona 6?
DNICarnet de extranjeríaPasaporteNo respondió

Escriba el numero de DNI /Carnet de extranjería/ Pasaporte (según la selección anterior)

La persona 6, ¿Fuma, usa cigarrillos electrónicos o algún otro producto de tabaco o nicotina, o se encuentra expuesto a sus humos o emisiones?
Seleccione una o más opciones
Cigarro, puro, pipaCigarrillo electrónicoOtro tabaco o nicotinaExpuesto secundarioNingunoNo sabe

¿Algún médico o profesional de la salud ha dicho alguna vez que la persona 6 tiene?
Seleccione una o más opciones
¿Diabetes o azúcar alta en la sangre?¿Colesterol alto?¿Presión alta o hipertensión?¿Cáncer o tumor maligno?¿Alguna otra enfermedad crónica?Ninguno

Registre la(s) otra(s) enfermedad(es) crónicas que mencione

En las últimas 4 semanas, la persona 6 presentó algún: __?
Seleccione una o más opciones
¿Síntoma de malestar como fiebre, tos, dificultad para respirar, dolor de garganta?¿Crisis asmática?¿Diarrea?¿Alergia de la piel con enrojecimiento, picazón o erupciones?¿Alergia respiratoria con estornudos, picazón, congestión y secreción nasal?¿Recaída de enfermedad crónica?¿Accidente?Ninguno¿Algún otro problema de salud ocurrido en las últimas 4 semanas?

(Mencione qué otro(s) problemas(s) de salud tuvo en las últimas 4 semanas)

Cuando la persona 6 tuvo esos problemas de salud en las últimas 4 semanas, ¿A dónde acudió o que fue lo que hizo para atender su problema de salud?
Marque la opción con la que se atendió ese problema de salud
Hospital Público (MINSA/ESSALUD/FFAA o PNP)Posta / Centro de Salud/ Policlínico Público (MINSA/ESSALUD/FFAA o PNP)Clínica/Consulta ParticularClínica o Centro Médico MunicipalConsulta médica telefónica o virtualFarmaciaUsó medicamentos que ya tenía compradosHierbas o remedios caserosIglesia / CreenciasNo hizo nadaNo Respondió

En las últimas 4 semanas, principalmente ¿El gasto realizado para atender el(los) problema(s) de salud de la persona 6 fue: __?
¿Pagado por algún miembro del hogar?¿Regalado o pagado por algún miembro de otro hogar?¿Donado por alguna institución del estado o programa social?¿Donado por alguna institución privada?¿Fue cubierto por el seguro?Otros financiadoresNo sabe

Otro financiamiento de la atención de salud

¿La persona 6 está afiliada o inscrita en ESSALUD, SIS u otro seguro de salud?
SiNo

¿A qué seguro de salud se encuentra afiliada la persona 6? ¿En algún otro?
Marque todos los seguros de salud que disponga la persona 6
ESSALUDSeguro privado de saludEntidad prestadora de saludSeguro de fuerzas armadas o policialesSeguro integral de saludSeguro universitario o Seguro Escolar PrivadoNo Sabe

Niños menores de 5 años

¿La persona 6 ha recibido las vacunas que corresponden a su edad?
SiNoNo sabe

¿La persona 6 ha recibido los Controles de Crecimiento y Desarrollo para su edad?
SiNoNo sabe

¿La persona 6 recibe (recibió) Lactancia Materna Exclusiva los primeros 6 meses de vida, sin darle otras leches o agüitas?
SiNoNo sabe

¿Le han dicho que la persona 6 tiene anemia?
SiNoNo sabe

¿La persona 6 recibe multimicronutrientes, jarabes u otros suplementos con hierro?
SiNoNo sabe

Si la persona 6 es Mujer de 12 a 55 años:
¿Se encuentra la persona 6 embarazada?
SiNo

Gestantes

¿La persona 6 se está controlando su embarazo con el personal de salud?
SiNoNo sabe

Persona 7

¿Existe Persona 7?
SiNo

Generalidades de la persona 7

Nombres y apellidos de la persona 7:

¿Cuál es la relación de parentesco de la persona 7 con el Jefe de Hogar?
CónyugeHijo / HijaYerno / NueraNieto / NietaPadres / SuegrosOtros parienteTrabajadora del hogar (cama adentro)Otros no parientes

¿La persona 7 es hombre o mujer?
HombreMujer

¿Cuántos años cumplidos tiene la persona 7?
Anote "00" para menor de un año, menores de 10 años ingresar la edad con 0 adelante.

¿Cuál es el estado civil o conyugal de la persona 7? (Solo para personas de 12 años a más)
ConvivienteCasado / CasadaViudo / ViudaDivorciado / DivorciadaSeparado / SeparadaSoltero / Soltera
(Soltero es quien nunca estuvo casado o unido; de lo contrario registre divorciado, separado o viudo)

Educación de la persona 7
(Solo para personas de 3 años a más)

¿Cuál fue el nivel de estudios más alto que aprobó la persona 7?
Inicial o pre-escolarAprobó primaria en añosAprobó primaria en gradosAprobó primaria, pero no sabe si fue en grados o añosSecundariaSuperior no universitariaSuperior universitariaPostgradoNo sabeNo estudió

En el nivel más alto alcanzado ¿cuántos años o grados de estudios aprobó la persona 7?
Si es inicial, anote cero "0". Si no sabe, colocar "999"

En términos de ocupación, la persona 7 actualmente __: ( (Solo para personas de 6 años a más)
¿Trabaja?¿Realiza alguna tarea o cachuelo?¿No trabaja ahora, pero tiene trabajo o percibe ingresos?¿Ayuda en algún negocio familiar, sin pago alguno?¿Busca trabajo?¿Estudia?¿Realiza los quehaceres del hogar?¿Es jubilado / Pensionista?¿Otro?No sabe

Especifique otro tipo de ocupación o razón por la que actualmente no trabaja.
Ejm: Cese perfecto, discapacitado, enfermo, postrado en cama, etc.

Salud de la persona 7

¿La persona 7 tiene alguna discapacidad:__ ?
Seleccione una o más opciones
¿Física?¿Visual?¿Auditiva?¿Verbal?¿Intelectual o mental?Ninguna discapacidad

¿Cuál es el D.N.I. /Carnet de extranjería/ Pasaporte de la persona 7?
DNICarnet de extranjeríaPasaporteNo respondió

Escriba el numero de DNI /Carnet de extranjería/ Pasaporte (según la selección anterior)

La persona 7, ¿Fuma, usa cigarrillos electrónicos o algún otro producto de tabaco o nicotina, o se encuentra expuesto a sus humos o emisiones?
Seleccione una o más opciones
Cigarro, puro, pipaCigarrillo electrónicoOtro tabaco o nicotinaExpuesto secundarioNingunoNo sabe

¿Algún médico o profesional de la salud ha dicho alguna vez que la persona 7 tiene?
Seleccione una o más opciones
¿Diabetes o azúcar alta en la sangre?¿Colesterol alto?¿Presión alta o hipertensión?¿Cáncer o tumor maligno?¿Alguna otra enfermedad crónica?Ninguno

Registre la(s) otra(s) enfermedad(es) crónicas que mencione

En las últimas 4 semanas, la persona 7 presentó algún: __?
Seleccione una o más opciones
¿Síntoma de malestar como fiebre, tos, dificultad para respirar, dolor de garganta?¿Crisis asmática?¿Diarrea?¿Alergia de la piel con enrojecimiento, picazón o erupciones?¿Alergia respiratoria con estornudos, picazón, congestión y secreción nasal?¿Recaída de enfermedad crónica?¿Accidente?Ninguno¿Algún otro problema de salud ocurrido en las últimas 4 semanas?

(Mencione qué otro(s) problemas(s) de salud tuvo en las últimas 4 semanas)

Cuando la persona 7 tuvo esos problemas de salud en las últimas 4 semanas, ¿A dónde acudió o que fue lo que hizo para atender su problema de salud?
Marque la opción con la que se atendió ese problema de salud
Hospital Público (MINSA/ESSALUD/FFAA o PNP)Posta / Centro de Salud/ Policlínico Público (MINSA/ESSALUD/FFAA o PNP)Clínica/Consulta ParticularClínica o Centro Médico MunicipalConsulta médica telefónica o virtualFarmaciaUsó medicamentos que ya tenía compradosHierbas o remedios caserosIglesia / CreenciasNo hizo nadaNo Respondió

En las últimas 4 semanas, principalmente ¿El gasto realizado para atender el(los) problema(s) de salud de la persona 7 fue: __?
¿Pagado por algún miembro del hogar?¿Regalado o pagado por algún miembro de otro hogar?¿Donado por alguna institución del estado o programa social?¿Donado por alguna institución privada?¿Fue cubierto por el seguro?Otros financiadoresNo sabe

Otro financiamiento de la atención de salud

¿La persona 7 está afiliada o inscrita en ESSALUD, SIS u otro seguro de salud?
SiNo

¿A qué seguro de salud se encuentra afiliada la persona 7? ¿En algún otro?
Marque todos los seguros de salud que disponga la persona 7
ESSALUDSeguro privado de saludEntidad prestadora de saludSeguro de fuerzas armadas o policialesSeguro integral de saludSeguro universitario o Seguro Escolar PrivadoNo Sabe

Niños menores de 5 años

¿La persona 7 ha recibido las vacunas que corresponden a su edad?
SiNoNo sabe

¿La persona 7 ha recibido los Controles de Crecimiento y Desarrollo para su edad?
SiNoNo sabe

¿La persona 7 recibe (recibió) Lactancia Materna Exclusiva los primeros 6 meses de vida, sin darle otras leches o agüitas?
SiNoNo sabe

¿Le han dicho que la persona 7 tiene anemia?
SiNoNo sabe

¿La persona 7 recibe multimicronutrientes, jarabes u otros suplementos con hierro?
SiNoNo sabe

Si la persona 7 es Mujer de 12 a 55 años:
¿Se encuentra la persona 7 embarazada?
SiNo

Gestantes

¿La persona 7 se está controlando su embarazo con el personal de salud?
SiNoNo sabe

Persona 8

¿Existe Persona 8?
SiNo

Generalidades de la persona 8

Nombres y apellidos de la persona 8:

¿Cuál es la relación de parentesco de la persona 8 con el Jefe de Hogar?
CónyugeHijo / HijaYerno / NueraNieto / NietaPadres / SuegrosOtros parienteTrabajadora del hogar (cama adentro)Otros no parientes

¿La persona 8 es hombre o mujer?
HombreMujer

¿Cuántos años cumplidos tiene la persona 8?
Anote "00" para menor de un año, menores de 10 años ingresar la edad con 0 adelante.

¿Cuál es el estado civil o conyugal de la persona 8? (Solo para personas de 12 años a más)
ConvivienteCasado / CasadaViudo / ViudaDivorciado / DivorciadaSeparado / SeparadaSoltero / Soltera
(Soltero es quien nunca estuvo casado o unido; de lo contrario registre divorciado, separado o viudo)

Educación de la persona 8
(Solo para personas de 3 años a más)

¿Cuál fue el nivel de estudios más alto que aprobó la persona 8?
Inicial o pre-escolarAprobó primaria en añosAprobó primaria en gradosAprobó primaria, pero no sabe si fue en grados o añosSecundariaSuperior no universitariaSuperior universitariaPostgradoNo sabeNo estudió

En el nivel más alto alcanzado ¿cuántos años o grados de estudios aprobó la persona 8?
Si es inicial, anote cero "0". Si no sabe, colocar "999"

En términos de ocupación, la persona 8 actualmente __: ( (Solo para personas de 6 años a más)
¿Trabaja?¿Realiza alguna tarea o cachuelo?¿No trabaja ahora, pero tiene trabajo o percibe ingresos?¿Ayuda en algún negocio familiar, sin pago alguno?¿Busca trabajo?¿Estudia?¿Realiza los quehaceres del hogar?¿Es jubilado / Pensionista?¿Otro?No sabe

Especifique otro tipo de ocupación o razón por la que actualmente no trabaja.
Ejm: Cese perfecto, discapacitado, enfermo, postrado en cama, etc.

Salud de la persona 8

¿La persona 8 tiene alguna discapacidad:__ ?
Seleccione una o más opciones
¿Física?¿Visual?¿Auditiva?¿Verbal?¿Intelectual o mental?Ninguna discapacidad

¿Cuál es el D.N.I. /Carnet de extranjería/ Pasaporte de la persona 8?
DNICarnet de extranjeríaPasaporteNo respondió

Escriba el numero de DNI /Carnet de extranjería/ Pasaporte (según la selección anterior)

La persona 8, ¿Fuma, usa cigarrillos electrónicos o algún otro producto de tabaco o nicotina, o se encuentra expuesto a sus humos o emisiones?
Seleccione una o más opciones
Cigarro, puro, pipaCigarrillo electrónicoOtro tabaco o nicotinaExpuesto secundarioNingunoNo sabe

¿Algún médico o profesional de la salud ha dicho alguna vez que la persona 8 tiene?
Seleccione una o más opciones
¿Diabetes o azúcar alta en la sangre?¿Colesterol alto?¿Presión alta o hipertensión?¿Cáncer o tumor maligno?¿Alguna otra enfermedad crónica?Ninguno

Registre la(s) otra(s) enfermedad(es) crónicas que mencione

En las últimas 4 semanas, la persona 8 presentó algún: __?
Seleccione una o más opciones
¿Síntoma de malestar como fiebre, tos, dificultad para respirar, dolor de garganta?¿Crisis asmática?¿Diarrea?¿Alergia de la piel con enrojecimiento, picazón o erupciones?¿Alergia respiratoria con estornudos, picazón, congestión y secreción nasal?¿Recaída de enfermedad crónica?¿Accidente?Ninguno¿Algún otro problema de salud ocurrido en las últimas 4 semanas?

(Mencione qué otro(s) problemas(s) de salud tuvo en las últimas 4 semanas)

Cuando la persona 8 tuvo esos problemas de salud en las últimas 4 semanas, ¿A dónde acudió o que fue lo que hizo para atender su problema de salud?
Marque la opción con la que se atendió ese problema de salud
Hospital Público (MINSA/ESSALUD/FFAA o PNP)Posta / Centro de Salud/ Policlínico Público (MINSA/ESSALUD/FFAA o PNP)Clínica/Consulta ParticularClínica o Centro Médico MunicipalConsulta médica telefónica o virtualFarmaciaUsó medicamentos que ya tenía compradosHierbas o remedios caserosIglesia / CreenciasNo hizo nadaNo Respondió

En las últimas 4 semanas, principalmente ¿El gasto realizado para atender el(los) problema(s) de salud de la persona 8 fue: __?
¿Pagado por algún miembro del hogar?¿Regalado o pagado por algún miembro de otro hogar?¿Donado por alguna institución del estado o programa social?¿Donado por alguna institución privada?¿Fue cubierto por el seguro?Otros financiadoresNo sabe

Otro financiamiento de la atención de salud

¿La persona 8 está afiliada o inscrita en ESSALUD, SIS u otro seguro de salud?
SiNo

¿A qué seguro de salud se encuentra afiliada la persona 8? ¿En algún otro?
Marque todos los seguros de salud que disponga la persona 8
ESSALUDSeguro privado de saludEntidad prestadora de saludSeguro de fuerzas armadas o policialesSeguro integral de saludSeguro universitario o Seguro Escolar PrivadoNo Sabe

Niños menores de 5 años

¿La persona 8 ha recibido las vacunas que corresponden a su edad?
SiNoNo sabe

¿La persona 8 ha recibido los Controles de Crecimiento y Desarrollo para su edad?
SiNoNo sabe

¿La persona 8 recibe (recibió) Lactancia Materna Exclusiva los primeros 6 meses de vida, sin darle otras leches o agüitas?
SiNoNo sabe

¿Le han dicho que la persona 8 tiene anemia?
SiNoNo sabe

¿La persona 8 recibe multimicronutrientes, jarabes u otros suplementos con hierro?
SiNoNo sabe

Si la persona 8 es Mujer de 12 a 55 años:
¿Se encuentra la persona 8 embarazada?
SiNo

Gestantes

¿La persona 8 se está controlando su embarazo con el personal de salud?
SiNoNo sabe

Persona 9

¿Existe Persona 9?
SiNo

Generalidades de la persona 9

Nombres y apellidos de la persona 9:

¿Cuál es la relación de parentesco de la persona 9 con el Jefe de Hogar?
CónyugeHijo / HijaYerno / NueraNieto / NietaPadres / SuegrosOtros parienteTrabajadora del hogar (cama adentro)Otros no parientes

¿La persona 9 es hombre o mujer?
HombreMujer

¿Cuántos años cumplidos tiene la persona 9?
Anote "00" para menor de un año, menores de 10 años ingresar la edad con 0 adelante.

¿Cuál es el estado civil o conyugal de la persona 9? (Solo para personas de 12 años a más)
ConvivienteCasado / CasadaViudo / ViudaDivorciado / DivorciadaSeparado / SeparadaSoltero / Soltera
(Soltero es quien nunca estuvo casado o unido; de lo contrario registre divorciado, separado o viudo)

Educación de la persona 9
(Solo para personas de 3 años a más)

¿Cuál fue el nivel de estudios más alto que aprobó la persona 9?
Inicial o pre-escolarAprobó primaria en añosAprobó primaria en gradosAprobó primaria, pero no sabe si fue en grados o añosSecundariaSuperior no universitariaSuperior universitariaPostgradoNo sabeNo estudió

En el nivel más alto alcanzado ¿cuántos años o grados de estudios aprobó la persona 9?
Si es inicial, anote cero "0". Si no sabe, colocar "999"

En términos de ocupación, la persona 9 actualmente __: ( (Solo para personas de 6 años a más)
¿Trabaja?¿Realiza alguna tarea o cachuelo?¿No trabaja ahora, pero tiene trabajo o percibe ingresos?¿Ayuda en algún negocio familiar, sin pago alguno?¿Busca trabajo?¿Estudia?¿Realiza los quehaceres del hogar?¿Es jubilado / Pensionista?¿Otro?No sabe

Especifique otro tipo de ocupación o razón por la que actualmente no trabaja.
Ejm: Cese perfecto, discapacitado, enfermo, postrado en cama, etc.

Salud de la persona 9

¿La persona 9 tiene alguna discapacidad:__ ?
Seleccione una o más opciones
¿Física?¿Visual?¿Auditiva?¿Verbal?¿Intelectual o mental?Ninguna discapacidad

¿Cuál es el D.N.I. /Carnet de extranjería/ Pasaporte de la persona 9?
DNICarnet de extranjeríaPasaporteNo respondió

Escriba el numero de DNI /Carnet de extranjería/ Pasaporte (según la selección anterior)

La persona 9, ¿Fuma, usa cigarrillos electrónicos o algún otro producto de tabaco o nicotina, o se encuentra expuesto a sus humos o emisiones?
Seleccione una o más opciones
Cigarro, puro, pipaCigarrillo electrónicoOtro tabaco o nicotinaExpuesto secundarioNingunoNo sabe

¿Algún médico o profesional de la salud ha dicho alguna vez que la persona 9 tiene?
Seleccione una o más opciones
¿Diabetes o azúcar alta en la sangre?¿Colesterol alto?¿Presión alta o hipertensión?¿Cáncer o tumor maligno?¿Alguna otra enfermedad crónica?Ninguno

Registre la(s) otra(s) enfermedad(es) crónicas que mencione

En las últimas 4 semanas, la persona 9 presentó algún: __?
Seleccione una o más opciones
¿Síntoma de malestar como fiebre, tos, dificultad para respirar, dolor de garganta?¿Crisis asmática?¿Diarrea?¿Alergia de la piel con enrojecimiento, picazón o erupciones?¿Alergia respiratoria con estornudos, picazón, congestión y secreción nasal?¿Recaída de enfermedad crónica?¿Accidente?Ninguno¿Algún otro problema de salud ocurrido en las últimas 4 semanas?

(Mencione qué otro(s) problemas(s) de salud tuvo en las últimas 4 semanas)

Cuando la persona 9 tuvo esos problemas de salud en las últimas 4 semanas, ¿A dónde acudió o que fue lo que hizo para atender su problema de salud?
Marque la opción con la que se atendió ese problema de salud
Hospital Público (MINSA/ESSALUD/FFAA o PNP)Posta / Centro de Salud/ Policlínico Público (MINSA/ESSALUD/FFAA o PNP)Clínica/Consulta ParticularClínica o Centro Médico MunicipalConsulta médica telefónica o virtualFarmaciaUsó medicamentos que ya tenía compradosHierbas o remedios caserosIglesia / CreenciasNo hizo nadaNo Respondió

En las últimas 4 semanas, principalmente ¿El gasto realizado para atender el(los) problema(s) de salud de la persona 9 fue: __?
¿Pagado por algún miembro del hogar?¿Regalado o pagado por algún miembro de otro hogar?¿Donado por alguna institución del estado o programa social?¿Donado por alguna institución privada?¿Fue cubierto por el seguro?Otros financiadoresNo sabe

Otro financiamiento de la atención de salud

¿La persona 9 está afiliada o inscrita en ESSALUD, SIS u otro seguro de salud?
SiNo

¿A qué seguro de salud se encuentra afiliada la persona 9? ¿En algún otro?
Marque todos los seguros de salud que disponga la persona 9
ESSALUDSeguro privado de saludEntidad prestadora de saludSeguro de fuerzas armadas o policialesSeguro integral de saludSeguro universitario o Seguro Escolar PrivadoNo Sabe

Niños menores de 5 años

¿La persona 9 ha recibido las vacunas que corresponden a su edad?
SiNoNo sabe

¿La persona 9 ha recibido los Controles de Crecimiento y Desarrollo para su edad?
SiNoNo sabe

¿La persona 9 recibe (recibió) Lactancia Materna Exclusiva los primeros 6 meses de vida, sin darle otras leches o agüitas?
SiNoNo sabe

¿Le han dicho que la persona 9 tiene anemia?
SiNoNo sabe

¿La persona 9 recibe multimicronutrientes, jarabes u otros suplementos con hierro?
SiNoNo sabe

Si la persona 9 es Mujer de 12 a 55 años:
¿Se encuentra la persona 9 embarazada?
SiNo

Gestantes

¿La persona 9 se está controlando su embarazo con el personal de salud?
SiNoNo sabe

Persona 10

¿Existe Persona 10?
SiNo

Generalidades de la persona 10

Nombres y apellidos de la persona 10:

¿Cuál es la relación de parentesco de la persona 10 con el Jefe de Hogar?
CónyugeHijo / HijaYerno / NueraNieto / NietaPadres / SuegrosOtros parienteTrabajadora del hogar (cama adentro)Otros no parientes

¿La persona 10 es hombre o mujer?
HombreMujer

¿Cuántos años cumplidos tiene la persona 10?
Anote "00" para menor de un año, menores de 10 años ingresar la edad con 0 adelante.

¿Cuál es el estado civil o conyugal de la persona 10? (Solo para personas de 12 años a más)
ConvivienteCasado / CasadaViudo / ViudaDivorciado / DivorciadaSeparado / SeparadaSoltero / Soltera
(Soltero es quien nunca estuvo casado o unido; de lo contrario registre divorciado, separado o viudo)

Educación de la persona 10
(Solo para personas de 3 años a más)

¿Cuál fue el nivel de estudios más alto que aprobó la persona 10?
Inicial o pre-escolarAprobó primaria en añosAprobó primaria en gradosAprobó primaria, pero no sabe si fue en grados o añosSecundariaSuperior no universitariaSuperior universitariaPostgradoNo sabeNo estudió

En el nivel más alto alcanzado ¿cuántos años o grados de estudios aprobó la persona 10?
Si es inicial, anote cero "0". Si no sabe, colocar "999"

En términos de ocupación, la persona 10 actualmente __: ( (Solo para personas de 6 años a más)
¿Trabaja?¿Realiza alguna tarea o cachuelo?¿No trabaja ahora, pero tiene trabajo o percibe ingresos?¿Ayuda en algún negocio familiar, sin pago alguno?¿Busca trabajo?¿Estudia?¿Realiza los quehaceres del hogar?¿Es jubilado / Pensionista?¿Otro?No sabe

Especifique otro tipo de ocupación o razón por la que actualmente no trabaja.
Ejm: Cese perfecto, discapacitado, enfermo, postrado en cama, etc.

Salud de la persona 10

¿La persona 10 tiene alguna discapacidad:__ ?
Seleccione una o más opciones
¿Física?¿Visual?¿Auditiva?¿Verbal?¿Intelectual o mental?Ninguna discapacidad

¿Cuál es el D.N.I. /Carnet de extranjería/ Pasaporte de la persona 10?
DNICarnet de extranjeríaPasaporteNo respondió

Escriba el numero de DNI /Carnet de extranjería/ Pasaporte (según la selección anterior)

La persona 10, ¿Fuma, usa cigarrillos electrónicos o algún otro producto de tabaco o nicotina, o se encuentra expuesto a sus humos o emisiones?
Seleccione una o más opciones
Cigarro, puro, pipaCigarrillo electrónicoOtro tabaco o nicotinaExpuesto secundarioNingunoNo sabe

¿Algún médico o profesional de la salud ha dicho alguna vez que la persona 10 tiene?
Seleccione una o más opciones
¿Diabetes o azúcar alta en la sangre?¿Colesterol alto?¿Presión alta o hipertensión?¿Cáncer o tumor maligno?¿Alguna otra enfermedad crónica?Ninguno

Registre la(s) otra(s) enfermedad(es) crónicas que mencione

En las últimas 4 semanas, la persona 10 presentó algún: __?
Seleccione una o más opciones
¿Síntoma de malestar como fiebre, tos, dificultad para respirar, dolor de garganta?¿Crisis asmática?¿Diarrea?¿Alergia de la piel con enrojecimiento, picazón o erupciones?¿Alergia respiratoria con estornudos, picazón, congestión y secreción nasal?¿Recaída de enfermedad crónica?¿Accidente?Ninguno¿Algún otro problema de salud ocurrido en las últimas 4 semanas?

(Mencione qué otro(s) problemas(s) de salud tuvo en las últimas 4 semanas)

Cuando la persona 10 tuvo esos problemas de salud en las últimas 4 semanas, ¿A dónde acudió o que fue lo que hizo para atender su problema de salud?
Marque la opción con la que se atendió ese problema de salud
Hospital Público (MINSA/ESSALUD/FFAA o PNP)Posta / Centro de Salud/ Policlínico Público (MINSA/ESSALUD/FFAA o PNP)Clínica/Consulta ParticularClínica o Centro Médico MunicipalConsulta médica telefónica o virtualFarmaciaUsó medicamentos que ya tenía compradosHierbas o remedios caserosIglesia / CreenciasNo hizo nadaNo Respondió

En las últimas 4 semanas, principalmente ¿El gasto realizado para atender el(los) problema(s) de salud de la persona 10 fue: __?
¿Pagado por algún miembro del hogar?¿Regalado o pagado por algún miembro de otro hogar?¿Donado por alguna institución del estado o programa social?¿Donado por alguna institución privada?¿Fue cubierto por el seguro?Otros financiadoresNo sabe

Otro financiamiento de la atención de salud

¿La persona 10 está afiliada o inscrita en ESSALUD, SIS u otro seguro de salud?
SiNo

¿A qué seguro de salud se encuentra afiliada la persona 10? ¿En algún otro?
Marque todos los seguros de salud que disponga la persona 10
ESSALUDSeguro privado de saludEntidad prestadora de saludSeguro de fuerzas armadas o policialesSeguro integral de saludSeguro universitario o Seguro Escolar PrivadoNo Sabe

Niños menores de 5 años

¿La persona 10 ha recibido las vacunas que corresponden a su edad?
SiNoNo sabe

¿La persona 10 ha recibido los Controles de Crecimiento y Desarrollo para su edad?
SiNoNo sabe

¿La persona 10 recibe (recibió) Lactancia Materna Exclusiva los primeros 6 meses de vida, sin darle otras leches o agüitas?
SiNoNo sabe

¿Le han dicho que la persona 10 tiene anemia?
SiNoNo sabe

¿La persona 10 recibe multimicronutrientes, jarabes u otros suplementos con hierro?
SiNoNo sabe

Si la persona 10 es Mujer de 12 a 55 años:
¿Se encuentra la persona 10 embarazada?
SiNo

Gestantes

¿La persona 10 se está controlando su embarazo con el personal de salud?
SiNoNo sabe

Persona 11

¿Existe Persona 11?
SiNo

Generalidades de la persona 11

Nombres y apellidos de la persona 11:

¿Cuál es la relación de parentesco de la persona 11 con el Jefe de Hogar?
CónyugeHijo / HijaYerno / NueraNieto / NietaPadres / SuegrosOtros parienteTrabajadora del hogar (cama adentro)Otros no parientes

¿La persona 11 es hombre o mujer?
HombreMujer

¿Cuántos años cumplidos tiene la persona 11?
Anote "00" para menor de un año, menores de 10 años ingresar la edad con 0 adelante.

¿Cuál es el estado civil o conyugal de la persona 11? (Solo para personas de 12 años a más)
ConvivienteCasado / CasadaViudo / ViudaDivorciado / DivorciadaSeparado / SeparadaSoltero / Soltera
(Soltero es quien nunca estuvo casado o unido; de lo contrario registre divorciado, separado o viudo)

Educación de la persona 11
(Solo para personas de 3 años a más)

¿Cuál fue el nivel de estudios más alto que aprobó la persona 11?
Inicial o pre-escolarAprobó primaria en añosAprobó primaria en gradosAprobó primaria, pero no sabe si fue en grados o añosSecundariaSuperior no universitariaSuperior universitariaPostgradoNo sabeNo estudió

En el nivel más alto alcanzado ¿cuántos años o grados de estudios aprobó la persona 11?
Si es inicial, anote cero "0". Si no sabe, colocar "999"

En términos de ocupación, la persona 11 actualmente __: ( (Solo para personas de 6 años a más)
¿Trabaja?¿Realiza alguna tarea o cachuelo?¿No trabaja ahora, pero tiene trabajo o percibe ingresos?¿Ayuda en algún negocio familiar, sin pago alguno?¿Busca trabajo?¿Estudia?¿Realiza los quehaceres del hogar?¿Es jubilado / Pensionista?¿Otro?No sabe

Especifique otro tipo de ocupación o razón por la que actualmente no trabaja.
Ejm: Cese perfecto, discapacitado, enfermo, postrado en cama, etc.

Salud de la persona 11

¿La persona 11 tiene alguna discapacidad:__ ?
Seleccione una o más opciones
¿Física?¿Visual?¿Auditiva?¿Verbal?¿Intelectual o mental?Ninguna discapacidad

¿Cuál es el D.N.I. /Carnet de extranjería/ Pasaporte de la persona 11?
DNICarnet de extranjeríaPasaporteNo respondió

Escriba el numero de DNI /Carnet de extranjería/ Pasaporte (según la selección anterior)

La persona 11, ¿Fuma, usa cigarrillos electrónicos o algún otro producto de tabaco o nicotina, o se encuentra expuesto a sus humos o emisiones?
Seleccione una o más opciones
Cigarro, puro, pipaCigarrillo electrónicoOtro tabaco o nicotinaExpuesto secundarioNingunoNo sabe

¿Algún médico o profesional de la salud ha dicho alguna vez que la persona 11 tiene?
Seleccione una o más opciones
¿Diabetes o azúcar alta en la sangre?¿Colesterol alto?¿Presión alta o hipertensión?¿Cáncer o tumor maligno?¿Alguna otra enfermedad crónica?Ninguno

Registre la(s) otra(s) enfermedad(es) crónicas que mencione

En las últimas 4 semanas, la persona 11 presentó algún: __?
Seleccione una o más opciones
¿Síntoma de malestar como fiebre, tos, dificultad para respirar, dolor de garganta?¿Crisis asmática?¿Diarrea?¿Alergia de la piel con enrojecimiento, picazón o erupciones?¿Alergia respiratoria con estornudos, picazón, congestión y secreción nasal?¿Recaída de enfermedad crónica?¿Accidente?Ninguno¿Algún otro problema de salud ocurrido en las últimas 4 semanas?

(Mencione qué otro(s) problemas(s) de salud tuvo en las últimas 4 semanas)

Cuando la persona 11 tuvo esos problemas de salud en las últimas 4 semanas, ¿A dónde acudió o que fue lo que hizo para atender su problema de salud?
Marque la opción con la que se atendió ese problema de salud
Hospital Público (MINSA/ESSALUD/FFAA o PNP)Posta / Centro de Salud/ Policlínico Público (MINSA/ESSALUD/FFAA o PNP)Clínica/Consulta ParticularClínica o Centro Médico MunicipalConsulta médica telefónica o virtualFarmaciaUsó medicamentos que ya tenía compradosHierbas o remedios caserosIglesia / CreenciasNo hizo nadaNo Respondió

En las últimas 4 semanas, principalmente ¿El gasto realizado para atender el(los) problema(s) de salud de la persona 11 fue: __?
¿Pagado por algún miembro del hogar?¿Regalado o pagado por algún miembro de otro hogar?¿Donado por alguna institución del estado o programa social?¿Donado por alguna institución privada?¿Fue cubierto por el seguro?Otros financiadoresNo sabe

Otro financiamiento de la atención de salud

¿La persona 11 está afiliada o inscrita en ESSALUD, SIS u otro seguro de salud?
SiNo

¿A qué seguro de salud se encuentra afiliada la persona 11? ¿En algún otro?
Marque todos los seguros de salud que disponga la persona 11
ESSALUDSeguro privado de saludEntidad prestadora de saludSeguro de fuerzas armadas o policialesSeguro integral de saludSeguro universitario o Seguro Escolar PrivadoNo Sabe

Niños menores de 5 años

¿La persona 11 ha recibido las vacunas que corresponden a su edad?
SiNoNo sabe

¿La persona 11 ha recibido los Controles de Crecimiento y Desarrollo para su edad?
SiNoNo sabe

¿La persona 11 recibe (recibió) Lactancia Materna Exclusiva los primeros 6 meses de vida, sin darle otras leches o agüitas?
SiNoNo sabe

¿Le han dicho que la persona 11 tiene anemia?
SiNoNo sabe

¿La persona 11 recibe multimicronutrientes, jarabes u otros suplementos con hierro?
SiNoNo sabe

Si la persona 11 es Mujer de 12 a 55 años:
¿Se encuentra la persona 11 embarazada?
SiNo

Gestantes

¿La persona 11 se está controlando su embarazo con el personal de salud?
SiNoNo sabe

Persona 12

¿Existe Persona 12?
SiNo

Generalidades de la persona 12

Nombres y apellidos de la persona 12:

¿Cuál es la relación de parentesco de la persona 12 con el Jefe de Hogar?
CónyugeHijo / HijaYerno / NueraNieto / NietaPadres / SuegrosOtros parienteTrabajadora del hogar (cama adentro)Otros no parientes

¿La persona 12 es hombre o mujer?
HombreMujer

¿Cuántos años cumplidos tiene la persona 12?
Anote "00" para menor de un año, menores de 10 años ingresar la edad con 0 adelante.

¿Cuál es el estado civil o conyugal de la persona 12? (Solo para personas de 12 años a más)
ConvivienteCasado / CasadaViudo / ViudaDivorciado / DivorciadaSeparado / SeparadaSoltero / Soltera
(Soltero es quien nunca estuvo casado o unido; de lo contrario registre divorciado, separado o viudo)

Educación de la persona 12
(Solo para personas de 3 años a más)

¿Cuál fue el nivel de estudios más alto que aprobó la persona 12?
Inicial o pre-escolarAprobó primaria en añosAprobó primaria en gradosAprobó primaria, pero no sabe si fue en grados o añosSecundariaSuperior no universitariaSuperior universitariaPostgradoNo sabeNo estudió

En el nivel más alto alcanzado ¿cuántos años o grados de estudios aprobó la persona 12?
Si es inicial, anote cero "0". Si no sabe, colocar "999"

En términos de ocupación, la persona 12 actualmente __: ( (Solo para personas de 6 años a más)
¿Trabaja?¿Realiza alguna tarea o cachuelo?¿No trabaja ahora, pero tiene trabajo o percibe ingresos?¿Ayuda en algún negocio familiar, sin pago alguno?¿Busca trabajo?¿Estudia?¿Realiza los quehaceres del hogar?¿Es jubilado / Pensionista?¿Otro?No sabe

Especifique otro tipo de ocupación o razón por la que actualmente no trabaja.
Ejm: Cese perfecto, discapacitado, enfermo, postrado en cama, etc.

Salud de la persona 12

¿La persona 12 tiene alguna discapacidad:__ ?
Seleccione una o más opciones
¿Física?¿Visual?¿Auditiva?¿Verbal?¿Intelectual o mental?Ninguna discapacidad

¿Cuál es el D.N.I. /Carnet de extranjería/ Pasaporte de la persona 12?
DNICarnet de extranjeríaPasaporteNo respondió

Escriba el numero de DNI /Carnet de extranjería/ Pasaporte (según la selección anterior)

La persona 12, ¿Fuma, usa cigarrillos electrónicos o algún otro producto de tabaco o nicotina, o se encuentra expuesto a sus humos o emisiones?
Seleccione una o más opciones
Cigarro, puro, pipaCigarrillo electrónicoOtro tabaco o nicotinaExpuesto secundarioNingunoNo sabe

¿Algún médico o profesional de la salud ha dicho alguna vez que la persona 12 tiene?
Seleccione una o más opciones
¿Diabetes o azúcar alta en la sangre?¿Colesterol alto?¿Presión alta o hipertensión?¿Cáncer o tumor maligno?¿Alguna otra enfermedad crónica?Ninguno

Registre la(s) otra(s) enfermedad(es) crónicas que mencione

En las últimas 4 semanas, la persona 12 presentó algún: __?
Seleccione una o más opciones
¿Síntoma de malestar como fiebre, tos, dificultad para respirar, dolor de garganta?¿Crisis asmática?¿Diarrea?¿Alergia de la piel con enrojecimiento, picazón o erupciones?¿Alergia respiratoria con estornudos, picazón, congestión y secreción nasal?¿Recaída de enfermedad crónica?¿Accidente?Ninguno¿Algún otro problema de salud ocurrido en las últimas 4 semanas?

(Mencione qué otro(s) problemas(s) de salud tuvo en las últimas 4 semanas)

Cuando la persona 12 tuvo esos problemas de salud en las últimas 4 semanas, ¿A dónde acudió o que fue lo que hizo para atender su problema de salud?
Marque la opción con la que se atendió ese problema de salud
Hospital Público (MINSA/ESSALUD/FFAA o PNP)Posta / Centro de Salud/ Policlínico Público (MINSA/ESSALUD/FFAA o PNP)Clínica/Consulta ParticularClínica o Centro Médico MunicipalConsulta médica telefónica o virtualFarmaciaUsó medicamentos que ya tenía compradosHierbas o remedios caserosIglesia / CreenciasNo hizo nadaNo Respondió

En las últimas 4 semanas, principalmente ¿El gasto realizado para atender el(los) problema(s) de salud de la persona 12 fue: __?
¿Pagado por algún miembro del hogar?¿Regalado o pagado por algún miembro de otro hogar?¿Donado por alguna institución del estado o programa social?¿Donado por alguna institución privada?¿Fue cubierto por el seguro?Otros financiadoresNo sabe

Otro financiamiento de la atención de salud

¿La persona 12 está afiliada o inscrita en ESSALUD, SIS u otro seguro de salud?
SiNo

¿A qué seguro de salud se encuentra afiliada la persona 12? ¿En algún otro?
Marque todos los seguros de salud que disponga la persona 12
ESSALUDSeguro privado de saludEntidad prestadora de saludSeguro de fuerzas armadas o policialesSeguro integral de saludSeguro universitario o Seguro Escolar PrivadoNo Sabe

Niños menores de 5 años

¿La persona 12 ha recibido las vacunas que corresponden a su edad?
SiNoNo sabe

¿La persona 12 ha recibido los Controles de Crecimiento y Desarrollo para su edad?
SiNoNo sabe

¿La persona 12 recibe (recibió) Lactancia Materna Exclusiva los primeros 6 meses de vida, sin darle otras leches o agüitas?
SiNoNo sabe

¿Le han dicho que la persona 12 tiene anemia?
SiNoNo sabe

¿La persona 12 recibe multimicronutrientes, jarabes u otros suplementos con hierro?
SiNoNo sabe

Si la persona 12 es Mujer de 12 a 55 años:
¿Se encuentra la persona 12 embarazada?
SiNo

Gestantes

¿La persona 12 se está controlando su embarazo con el personal de salud?
SiNoNo sabe

Persona 13

¿Existe Persona 13?
SiNo

Generalidades de la persona 13

Nombres y apellidos de la persona 13:

¿Cuál es la relación de parentesco de la persona 13 con el Jefe de Hogar?
CónyugeHijo / HijaYerno / NueraNieto / NietaPadres / SuegrosOtros parienteTrabajadora del hogar (cama adentro)Otros no parientes

¿la persona 13 es hombre o mujer?
HombreMujer

¿Cuántos años cumplidos tiene la persona 13?
Anote "00" para menor de un año, menores de 10 años ingresar la edad con 0 adelante.

¿Cuál es el estado civil o conyugal de la persona 13? (Solo para personas de 12 años a más)
ConvivienteCasado / CasadaViudo / ViudaDivorciado / DivorciadaSeparado / SeparadaSoltero / Soltera
(Soltero es quien nunca estuvo casado o unido; de lo contrario registre divorciado, separado o viudo)

Educación de la persona 13
(Solo para personas de 3 años a más)

¿Cuál fue el nivel de estudios más alto que aprobó la persona 13?
Inicial o pre-escolarAprobó primaria en añosAprobó primaria en gradosAprobó primaria, pero no sabe si fue en grados o añosSecundariaSuperior no universitariaSuperior universitariaPostgradoNo sabeNo estudió

En el nivel más alto alcanzado ¿cuántos años o grados de estudios aprobó la persona 13?
Si es inicial, anote cero "0". Si no sabe, colocar "999"

En términos de ocupación, la persona 13 actualmente __: ( (Solo para personas de 6 años a más)
¿Trabaja?¿Realiza alguna tarea o cachuelo?¿No trabaja ahora, pero tiene trabajo o percibe ingresos?¿Ayuda en algún negocio familiar, sin pago alguno?¿Busca trabajo?¿Estudia?¿Realiza los quehaceres del hogar?¿Es jubilado / Pensionista?¿Otro?No sabe

Especifique otro tipo de ocupación o razón por la que actualmente no trabaja.
Ejm: Cese perfecto, discapacitado, enfermo, postrado en cama, etc.

Salud de la persona 13

¿la persona 13 tiene alguna discapacidad:__ ?
Seleccione una o más opciones
¿Física?¿Visual?¿Auditiva?¿Verbal?¿Intelectual o mental?Ninguna discapacidad

¿Cuál es el D.N.I. /Carnet de extranjería/ Pasaporte de la persona 13?
DNICarnet de extranjeríaPasaporteNo respondió

Escriba el numero de DNI /Carnet de extranjería/ Pasaporte (según la selección anterior)

la persona 13, ¿Fuma, usa cigarrillos electrónicos o algún otro producto de tabaco o nicotina, o se encuentra expuesto a sus humos o emisiones?
Seleccione una o más opciones
Cigarro, puro, pipaCigarrillo electrónicoOtro tabaco o nicotinaExpuesto secundarioNingunoNo sabe

¿Algún médico o profesional de la salud ha dicho alguna vez que la persona 13 tiene?
Seleccione una o más opciones
¿Diabetes o azúcar alta en la sangre?¿Colesterol alto?¿Presión alta o hipertensión?¿Cáncer o tumor maligno?¿Alguna otra enfermedad crónica?Ninguno

Registre la(s) otra(s) enfermedad(es) crónicas que mencione

En las últimas 4 semanas, la persona 13 presentó algún: __?
Seleccione una o más opciones
¿Síntoma de malestar como fiebre, tos, dificultad para respirar, dolor de garganta?¿Crisis asmática?¿Diarrea?¿Alergia de la piel con enrojecimiento, picazón o erupciones?¿Alergia respiratoria con estornudos, picazón, congestión y secreción nasal?¿Recaída de enfermedad crónica?¿Accidente?Ninguno¿Algún otro problema de salud ocurrido en las últimas 4 semanas?

(Mencione qué otro(s) problemas(s) de salud tuvo en las últimas 4 semanas)

Cuando la persona 13 tuvo esos problemas de salud en las últimas 4 semanas, ¿A dónde acudió o que fue lo que hizo para atender su problema de salud?
Marque la opción con la que se atendió ese problema de salud
Hospital Público (MINSA/ESSALUD/FFAA o PNP)Posta / Centro de Salud/ Policlínico Público (MINSA/ESSALUD/FFAA o PNP)Clínica/Consulta ParticularClínica o Centro Médico MunicipalConsulta médica telefónica o virtualFarmaciaUsó medicamentos que ya tenía compradosHierbas o remedios caserosIglesia / CreenciasNo hizo nadaNo Respondió

En las últimas 4 semanas, principalmente ¿El gasto realizado para atender el(los) problema(s) de salud de la persona 13 fue: __?
¿Pagado por algún miembro del hogar?¿Regalado o pagado por algún miembro de otro hogar?¿Donado por alguna institución del estado o programa social?¿Donado por alguna institución privada?¿Fue cubierto por el seguro?Otros financiadoresNo sabe

Otro financiamiento de la atención de salud

¿la persona 13 está afiliada o inscrita en ESSALUD, SIS u otro seguro de salud?
SiNo

¿A qué seguro de salud se encuentra afiliada la persona 13? ¿En algún otro?
Marque todos los seguros de salud que disponga la persona 13
ESSALUDSeguro privado de saludEntidad prestadora de saludSeguro de fuerzas armadas o policialesSeguro integral de saludSeguro universitario o Seguro Escolar PrivadoNo Sabe

Niños menores de 5 años

¿la persona 13 ha recibido las vacunas que corresponden a su edad?
SiNoNo sabe

¿la persona 13 ha recibido los Controles de Crecimiento y Desarrollo para su edad?
SiNoNo sabe

¿la persona 13 recibe (recibió) Lactancia Materna Exclusiva los primeros 6 meses de vida, sin darle otras leches o agüitas?
SiNoNo sabe

¿Le han dicho que la persona 13 tiene anemia?
SiNoNo sabe

¿la persona 13 recibe multimicronutrientes, jarabes u otros suplementos con hierro?
SiNoNo sabe

Si la persona 13 es Mujer de 12 a 55 años:
¿Se encuentra la persona 13 embarazada?
SiNo

Gestantes

¿la persona 13 se está controlando su embarazo con el personal de salud?
SiNoNo sabe

Persona 14

¿Existe Persona 14?
SiNo

Generalidades de la persona 14

Nombres y apellidos de la persona 14:

¿Cuál es la relación de parentesco de la persona 14 con el Jefe de Hogar?
CónyugeHijo / HijaYerno / NueraNieto / NietaPadres / SuegrosOtros parienteTrabajadora del hogar (cama adentro)Otros no parientes

¿la persona 14 es hombre o mujer?
HombreMujer

¿Cuántos años cumplidos tiene la persona 14?
Anote "00" para menor de un año, menores de 10 años ingresar la edad con 0 adelante.

¿Cuál es el estado civil o conyugal de la persona 14? (Solo para personas de 12 años a más)
ConvivienteCasado / CasadaViudo / ViudaDivorciado / DivorciadaSeparado / SeparadaSoltero / Soltera
(Soltero es quien nunca estuvo casado o unido; de lo contrario registre divorciado, separado o viudo)

Educación de la persona 14
(Solo para personas de 3 años a más)

¿Cuál fue el nivel de estudios más alto que aprobó la persona 14?
Inicial o pre-escolarAprobó primaria en añosAprobó primaria en gradosAprobó primaria, pero no sabe si fue en grados o añosSecundariaSuperior no universitariaSuperior universitariaPostgradoNo sabeNo estudió

En el nivel más alto alcanzado ¿cuántos años o grados de estudios aprobó la persona 14?
Si es inicial, anote cero "0". Si no sabe, colocar "999"

En términos de ocupación, la persona 14 actualmente __: ( (Solo para personas de 6 años a más)
¿Trabaja?¿Realiza alguna tarea o cachuelo?¿No trabaja ahora, pero tiene trabajo o percibe ingresos?¿Ayuda en algún negocio familiar, sin pago alguno?¿Busca trabajo?¿Estudia?¿Realiza los quehaceres del hogar?¿Es jubilado / Pensionista?¿Otro?No sabe

Especifique otro tipo de ocupación o razón por la que actualmente no trabaja.
Ejm: Cese perfecto, discapacitado, enfermo, postrado en cama, etc.

Salud de la persona 14

¿la persona 14 tiene alguna discapacidad:__ ?
Seleccione una o más opciones
¿Física?¿Visual?¿Auditiva?¿Verbal?¿Intelectual o mental?Ninguna discapacidad

¿Cuál es el D.N.I. /Carnet de extranjería/ Pasaporte de la persona 14?
DNICarnet de extranjeríaPasaporteNo respondió

Escriba el numero de DNI /Carnet de extranjería/ Pasaporte (según la selección anterior)

la persona 14, ¿Fuma, usa cigarrillos electrónicos o algún otro producto de tabaco o nicotina, o se encuentra expuesto a sus humos o emisiones?
Seleccione una o más opciones
Cigarro, puro, pipaCigarrillo electrónicoOtro tabaco o nicotinaExpuesto secundarioNingunoNo sabe

¿Algún médico o profesional de la salud ha dicho alguna vez que la persona 14 tiene?
Seleccione una o más opciones
¿Diabetes o azúcar alta en la sangre?¿Colesterol alto?¿Presión alta o hipertensión?¿Cáncer o tumor maligno?¿Alguna otra enfermedad crónica?Ninguno

Registre la(s) otra(s) enfermedad(es) crónicas que mencione

En las últimas 4 semanas, la persona 14 presentó algún: __?
Seleccione una o más opciones
¿Síntoma de malestar como fiebre, tos, dificultad para respirar, dolor de garganta?¿Crisis asmática?¿Diarrea?¿Alergia de la piel con enrojecimiento, picazón o erupciones?¿Alergia respiratoria con estornudos, picazón, congestión y secreción nasal?¿Recaída de enfermedad crónica?¿Accidente?Ninguno¿Algún otro problema de salud ocurrido en las últimas 4 semanas?

(Mencione qué otro(s) problemas(s) de salud tuvo en las últimas 4 semanas)

Cuando la persona 14 tuvo esos problemas de salud en las últimas 4 semanas, ¿A dónde acudió o que fue lo que hizo para atender su problema de salud?
Marque la opción con la que se atendió ese problema de salud
Hospital Público (MINSA/ESSALUD/FFAA o PNP)Posta / Centro de Salud/ Policlínico Público (MINSA/ESSALUD/FFAA o PNP)Clínica/Consulta ParticularClínica o Centro Médico MunicipalConsulta médica telefónica o virtualFarmaciaUsó medicamentos que ya tenía compradosHierbas o remedios caserosIglesia / CreenciasNo hizo nadaNo Respondió

En las últimas 4 semanas, principalmente ¿El gasto realizado para atender el(los) problema(s) de salud de la persona 14 fue: __?
¿Pagado por algún miembro del hogar?¿Regalado o pagado por algún miembro de otro hogar?¿Donado por alguna institución del estado o programa social?¿Donado por alguna institución privada?¿Fue cubierto por el seguro?Otros financiadoresNo sabe

Otro financiamiento de la atención de salud

¿la persona 14 está afiliada o inscrita en ESSALUD, SIS u otro seguro de salud?
SiNo

¿A qué seguro de salud se encuentra afiliada la persona 14? ¿En algún otro?
Marque todos los seguros de salud que disponga la persona 14
ESSALUDSeguro privado de saludEntidad prestadora de saludSeguro de fuerzas armadas o policialesSeguro integral de saludSeguro universitario o Seguro Escolar PrivadoNo Sabe

Niños menores de 5 años

¿la persona 14 ha recibido las vacunas que corresponden a su edad?
SiNoNo sabe

¿la persona 14 ha recibido los Controles de Crecimiento y Desarrollo para su edad?
SiNoNo sabe

¿la persona 14 recibe (recibió) Lactancia Materna Exclusiva los primeros 6 meses de vida, sin darle otras leches o agüitas?
SiNoNo sabe

¿Le han dicho que la persona 14 tiene anemia?
SiNoNo sabe

¿la persona 14 recibe multimicronutrientes, jarabes u otros suplementos con hierro?
SiNoNo sabe

Si la persona 14 es Mujer de 12 a 55 años:
¿Se encuentra la persona 14 embarazada?
SiNo

Gestantes

¿la persona 14 se está controlando su embarazo con el personal de salud?
SiNoNo sabe

Persona 15

¿Existe Persona 15?
SiNo

Generalidades de la persona 15

Nombres y apellidos de la persona 15:

¿Cuál es la relación de parentesco de la persona 15 con el Jefe de Hogar?
CónyugeHijo / HijaYerno / NueraNieto / NietaPadres / SuegrosOtros parienteTrabajadora del hogar (cama adentro)Otros no parientes

¿la persona 15 es hombre o mujer?
HombreMujer

¿Cuántos años cumplidos tiene la persona 15?
Anote "00" para menor de un año, menores de 10 años ingresar la edad con 0 adelante.

¿Cuál es el estado civil o conyugal de la persona 15? (Solo para personas de 12 años a más)
ConvivienteCasado / CasadaViudo / ViudaDivorciado / DivorciadaSeparado / SeparadaSoltero / Soltera
(Soltero es quien nunca estuvo casado o unido; de lo contrario registre divorciado, separado o viudo)

Educación de la persona 15
(Solo para personas de 3 años a más)

¿Cuál fue el nivel de estudios más alto que aprobó la persona 15?
Inicial o pre-escolarAprobó primaria en añosAprobó primaria en gradosAprobó primaria, pero no sabe si fue en grados o añosSecundariaSuperior no universitariaSuperior universitariaPostgradoNo sabeNo estudió

En el nivel más alto alcanzado ¿cuántos años o grados de estudios aprobó la persona 15?
Si es inicial, anote cero "0". Si no sabe, colocar "999"

En términos de ocupación, la persona 15 actualmente __: ( (Solo para personas de 6 años a más)
¿Trabaja?¿Realiza alguna tarea o cachuelo?¿No trabaja ahora, pero tiene trabajo o percibe ingresos?¿Ayuda en algún negocio familiar, sin pago alguno?¿Busca trabajo?¿Estudia?¿Realiza los quehaceres del hogar?¿Es jubilado / Pensionista?¿Otro?No sabe

Especifique otro tipo de ocupación o razón por la que actualmente no trabaja.
Ejm: Cese perfecto, discapacitado, enfermo, postrado en cama, etc.

Salud de la persona 15

¿la persona 15 tiene alguna discapacidad:__ ?
Seleccione una o más opciones
¿Física?¿Visual?¿Auditiva?¿Verbal?¿Intelectual o mental?Ninguna discapacidad

¿Cuál es el D.N.I. /Carnet de extranjería/ Pasaporte de la persona 15?
DNICarnet de extranjeríaPasaporteNo respondió

Escriba el numero de DNI /Carnet de extranjería/ Pasaporte (según la selección anterior)

la persona 15, ¿Fuma, usa cigarrillos electrónicos o algún otro producto de tabaco o nicotina, o se encuentra expuesto a sus humos o emisiones?
Seleccione una o más opciones
Cigarro, puro, pipaCigarrillo electrónicoOtro tabaco o nicotinaExpuesto secundarioNingunoNo sabe

¿Algún médico o profesional de la salud ha dicho alguna vez que la persona 15 tiene?
Seleccione una o más opciones
¿Diabetes o azúcar alta en la sangre?¿Colesterol alto?¿Presión alta o hipertensión?¿Cáncer o tumor maligno?¿Alguna otra enfermedad crónica?Ninguno

Registre la(s) otra(s) enfermedad(es) crónicas que mencione

En las últimas 4 semanas, la persona 15 presentó algún: __?
Seleccione una o más opciones
¿Síntoma de malestar como fiebre, tos, dificultad para respirar, dolor de garganta?¿Crisis asmática?¿Diarrea?¿Alergia de la piel con enrojecimiento, picazón o erupciones?¿Alergia respiratoria con estornudos, picazón, congestión y secreción nasal?¿Recaída de enfermedad crónica?¿Accidente?Ninguno¿Algún otro problema de salud ocurrido en las últimas 4 semanas?

(Mencione qué otro(s) problemas(s) de salud tuvo en las últimas 4 semanas)

Cuando la persona 15 tuvo esos problemas de salud en las últimas 4 semanas, ¿A dónde acudió o que fue lo que hizo para atender su problema de salud?
Marque la opción con la que se atendió ese problema de salud
Hospital Público (MINSA/ESSALUD/FFAA o PNP)Posta / Centro de Salud/ Policlínico Público (MINSA/ESSALUD/FFAA o PNP)Clínica/Consulta ParticularClínica o Centro Médico MunicipalConsulta médica telefónica o virtualFarmaciaUsó medicamentos que ya tenía compradosHierbas o remedios caserosIglesia / CreenciasNo hizo nadaNo Respondió

En las últimas 4 semanas, principalmente ¿El gasto realizado para atender el(los) problema(s) de salud de la persona 15 fue: __?
¿Pagado por algún miembro del hogar?¿Regalado o pagado por algún miembro de otro hogar?¿Donado por alguna institución del estado o programa social?¿Donado por alguna institución privada?¿Fue cubierto por el seguro?Otros financiadoresNo sabe

Otro financiamiento de la atención de salud

¿la persona 15 está afiliada o inscrita en ESSALUD, SIS u otro seguro de salud?
SiNo

¿A qué seguro de salud se encuentra afiliada la persona 15? ¿En algún otro?
Marque todos los seguros de salud que disponga la persona 15
ESSALUDSeguro privado de saludEntidad prestadora de saludSeguro de fuerzas armadas o policialesSeguro integral de saludSeguro universitario o Seguro Escolar PrivadoNo Sabe

Niños menores de 5 años

¿la persona 15 ha recibido las vacunas que corresponden a su edad?
SiNoNo sabe

¿la persona 15 ha recibido los Controles de Crecimiento y Desarrollo para su edad?
SiNoNo sabe

¿la persona 15 recibe (recibió) Lactancia Materna Exclusiva los primeros 6 meses de vida, sin darle otras leches o agüitas?
SiNoNo sabe

¿Le han dicho que la persona 15 tiene anemia?
SiNoNo sabe

¿la persona 15 recibe multimicronutrientes, jarabes u otros suplementos con hierro?
SiNoNo sabe

Si la persona 15 es Mujer de 12 a 55 años:
¿Se encuentra la persona 15 embarazada?
SiNo

Gestantes

¿la persona 15 se está controlando su embarazo con el personal de salud?
SiNoNo sabe

Características de la vivienda
Tipo de vivienda

¿La vivienda que ocupa es?
¿Casa independiente?¿Habitación o Departamento independiente en edificio familiar?¿Departamento en Block o Torre de edificios?¿Vivienda en quinta con servicios independientes?¿Vivienda en Casa de Vecindad con servicios compartidos?Otro tipo de vivienda

Especificar que otro tipo de vivienda

¿La vivienda que utiliza es: ?
¿Alquilada?¿Propia pagándola a plazos?¿Propia totalmente pagada?¿Cedida por el centro de trabajo, otro hogar o institución?¿Otra forma?No Respondió

Especificar el otro modo de ocupación de la vivienda

Material predominante del piso
¿Cuál es el material que predomina en el piso de su vivienda?
Parquet o madera pulidaLaminas asfálticas, vinílicos o similaresCerámicos, losetas, terrazos o similaresCemento / ladrilloMadera (entablados)TierraOtro materialNo Respondió

Especifique otro material predominante del piso

Material predominante del techo
¿Cuál es el material que predomina en el techo de su vivienda?
Ladrillo/Concreto armadoPlancha de calamina, termoacústico, fibra de cemento, similaresOtro

Especifique otro material de techo

¿Cuál es la fuente principal de abastecimiento de agua que se utiliza en su hogar? Marque si el caño de agua se encuentra dentro o fuera de su vivienda o cuarto de alquiler, y adicionalmente si disponen de bomba, tanque o pozo de agua.
¿Caño de agua conectado a red pública dentro de su vivienda?¿Caño de agua conectado a red pública fuera del cuarto o vivienda pero dentro del edificio?¿Tienen bomba de agua?¿Tienen tanque o pozo de agua?Otro

Especifique otra forma de abastecimiento de agua

¿Qué tipo de servicio higiénico tiene en su hogar? Marque si el baño o servicio higiénico se encuentra dentro o fuera de su vivienda o cuarto de alquiler.
¿Baño conectado a desagüe dentro de su vivienda?¿Baño conectado a desagüe fuera de su cuarto o vivienda pero dentro del edificio?Otro

Especifique otro tipo de servicio higiénico

Características del hogar

¿Cuántas habitaciones en total son de uso de su hogar?
Incluya sala, comedor, dormitorios y no cuente baños, cocina, pasadizos ni garaje

Del total de habitaciones que usa su hogar ¿cuántas habitaciones se usan exclusivamente para dormir?

Tenencia de mascotas:

¿Su hogar tiene perros?
SiNo

¿Cuántos perros tiene?

¿Su hogar tiene gatos?
SiNo

¿Cuántos gatos tiene?

¿Usted o algún miembro de su hogar hizo uso alguna vez de los siguientes servicios municipales?
Marque todos los servicios que alguna vez hizo uso su hogar
¿Partida de nacimiento, matrimonio, divorcios?¿Licencias de edificación?¿Licencias comerciales, Certificados de Defensa Civil?¿Servicios de salud a través de clínica de la familia, Preventorio, Dr. Link?¿Servicios educativos a través de las cunas municipales, biblioteca municipal?¿Servicios para adulto mayor a través de talleres CIAM?¿Talleres productivos?¿Oficinas Municipales de atención a las Personas con Discapacidad - OMAPED?¿Defensoría municipal del niño, niña y el adolecente - DEMUNA?¿Talleres deportivos, instalaciones deportivas?¿Talleres recreativos?NingunoOtroNo sabe

Especifique otro servicio municipal utilizado

¿Cómo desearía informarse de las actividades y servicios municipales?
Puede seleccionar una o varias opciones
¿Facebook?¿Whatsapp?¿Correo electrónico?¿Llamada telefónica?¿Algún otro?

Especifique otro canal de información

En los últimos 3 meses, ¿Usted o algún miembro de su familia ha recibido ayuda alimentaria o bonos de dinero de algún programa social nacional, municipal o de otra institución?
¿Canasta de víveres o alimentos?¿Bonos económicos?Ninguno

En los últimos 12 meses, ¿Su hogar se vio afectado por alguno de los siguientes problemas?
¿Pérdida de empleo de alguno de los miembros del hogar?¿Quiebra del negocio familiar?¿Abandono del Jefe del Hogar?¿Hecho delictivo (Robo, asalto, etc.)?No hubo problemas de este tipo en el hogar

¿Algún miembro del hogar falleció en los últimos 5 años?
SiNo

¿Cuántos miembros del hogar fallecieron en los últimos 5 años?

Antecedentes de la persona entrevistada (Sección de preguntas solo para el informante del hogar)
Ingrese el nombre del Informante del hogar:

Condiciones de trabajo:
¿Actualmente está usted realizando algún trabajo remunerado o no remunerado?
SiNo

Cuál es su ocupación principal actual, es decir, qué clase de trabajo realiza para obtener ingresos en dinero o en especie?
Especifique bien la ocupación que realiza, esta pregunta es para identificar los riesgos laborales a los que podría estar expuesto según su ocupación. Ejm: Profesor de educación secundaria en colegio particular. Ingeniero civil en empresa constructora. Médico en clínica privada. Etc.

Usted desempeña la mayor parte de su trabajo o negocio en:
¿Su casa o desde su casa?¿Fuera de casa?

Preguntas sobre procedencia: (Para todos los informantes)

¿Cuánto tiempo tiene usted viviendo en el distrito de San Borja?
MesesAñosSiempreVisitantes

¿Cuántos meses?

¿Dónde vivía anteriormente?
En el Perú

¿En que Departamento?

¿En que Provincia?

¿En que Distrito?

En el extranjero

Si es en el extranjero, anote el país

¿Cuántos años?

¿Dónde vivía anteriormente?
En el Perú

¿En que Departamento?

¿En que Provincia?

¿En que Distrito?

En el extranjero

Si es en el extranjero, anote el país

¿Dónde vive habitualmente?

En el Perú

¿En que Departamento?

¿En que Provincia?

¿En que Distrito?

En el extranjero

Si es en el extranjero, anote el país

Hábitos de la persona: Permítame hacer algunas preguntas acerca de sus hábitos personales

Actualmente ¿Cuántos días de la semana realiza actividades físicas intensas o moderadas de por lo menos 30 minutos continuos? Ingrese el número de días por semana
0 días1 día2 días3 días4 días5 días6 días7 días

¿Cuánto tiempo en minutos realiza estas actividades o ejercicios físicos moderados o intensos en esos días? Ingrese el número de minutos por día

Generalmente, ¿Cuántos días por semana usted consume frutas crudas enteras, en jugo o ensalada? Ingrese el número de días por semana
0 días1 día2 días3 días4 días5 días6 días7 días

Generalmente, ¿Cuántos días por semana usted consume verduras crudas enteras o en ensalada? Ingrese el número de días por semana
0 días1 día2 días3 días4 días5 días6 días7 días

¿Cuál es su peso actual en kilogramos?

¿Cuál es su talla en centímetros?

Datos de Identificación de la Vivienda

Código catastral

Dirección de la vivienda

Teléfono fijo

Teléfono celular 1

Teléfono celular 2

¿Prefieres que alguien te llame y te haga las preguntas?

Deseo dejar mis datos para que me llamen

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